Синдром хронической тазовой боли у женщин (СХТБ) - симптомы и лечение

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ; сhronic pelvic pain syndrome) — это периодическая или постоянная боль в нижней части живота или малом тазу, которая продолжается не менее шести месяцев и не связана с менструальным циклом, сексуальной активностью и беременностью .

Боль может быть ниже пупка, в проекции мочевого пузыря, в подвздошных областях, крестце, пояснице и промежности. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), эта боль настолько сильная, что может снизить качество жизни или заставить обратиться за медицинской помощью .

Распространённость СХТБ

СХТБ встречается как у женщин, так у мужчин, причём у женщин чаще . От этого расстройства страдает от 2 до 25 % женщин во всём мире. По некоторым данным, распространённость ХТБ выше, чем у астмы, сахарного диабета и ишемической болезни сердца, и почти так же высока, как у боли в спине . Около 15 % женщин с ХТБ из-за боли не могут работать, а у 45 % снижается продуктивность .

По поводу хронической тазовой боли проводят 40 % лапароскопий и 12 % гистерэктомий (удалений матки) ежегодно, хотя у 80 % пациентов причина не гинекологическая.

Часто пациенты остаются разочарованы низкой эффективностью лечения и из-за этого отказываются от дальнейшего поиска причины, предпочитая снимать боль с помощью лекарств. Однако на самом деле хроническая тазовая боль — это сложное состояние, поэтому обследовать только один орган или систему неверно. Оно требует комплексного подхода. Диагностика и лечение должны включать разные подходы и техники и проводиться командой из нескольких специалистов. При этом важно, чтобы врачи и пациент вместе ставили цели, принимали решения и обсуждали прогнозы .

Причины и факторы риска СХТБ

Точные причины неизвестны, но считается, что это расстройство возникает под влиянием психологических факторов в сочетании с нарушениями иммунной, нервной и эндокринной систем .

Условно факторы развития СХТБ можно разделить на гинекологические и внегинекологические.

Гинекологические факторы:

• первая менструация (менархе) в возрасте до 12 лет;
• травмы таза;
• менструальные циклы дольше 35 дней;
• длительные и нерегулярные менструальные кровотечения;
• дисменорея (болезненные менструации) у женщин младше 30 лет;
• предменструальный синдром;
• бесплодие;
• эндометриоз/аденомиоз;
• варикозная болезнь вен малого таза;
• миома матки;
• воспалительные заболевания органов малого таза (например, эндометрит, вульвовагинит, сальпингит, кольпит и цервицит);
• послеоперационные или поствоспалительные спайки;
• злокачественные опухоли (опухоли яичников, шейки или тела матки, влагалища, вульвы);
• кесарево сечение и рубец на матке после него ;
• синдром Аллена — Мастерса (редко встречающийся травматический разрыв связочного аппарата матки, например при родах крупным плодом) .

Связочный аппарат матки

Внегинекологические факторы:

• хирургические, например лечение хронического аппендицита или образование спаек после операций;
• урологические — интерстициальный цистит, хроническое воспаление мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, уретральный синдром;
• гастроэнтерологические — синдром раздражённого кишечника, запоры, воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона и язвенный колит;
• нейромышечные — дегенеративные-дистрофические заболевания костно-мышечной системы (артриты, тендиниты, остеопороз, остеомаляция, дистрофия мышц), невропатии, выпадение пульпозного ядра, ущемление нерва;
• психосоматические — депрессия, нарушения сна, повышенная тревожность, мигрень с болью в животе, пережитое сексуальное насилие;
• неврологические — ущемление нерва в рубце (3,7 % случаев такого ущемления возникают после кесарева сечения) .

Также к факторам риска относят курение и индекс массы тела (ИМТ) < 20 .

Формула индекса массы тела

Чаще всего СХТБ связан с эндометриозом и варикозной болезнью вен малого таза.

Эндометриоз. Его диагностируют у каждой второй женщины с ХТБ . Обычно болезнь развивается в возрасте от 15 до 49 лет, но может появиться в период полового созревания и после менопаузы.

Типичные симптомы эндометриоза и аденомиоза (эндометриоза матки) включают дисменорею, диспареунию (боль при половом акте) и хроническую тазовую боль . Тяжесть симптомов зависит от стадии эндометриоза, размера и количества поражений, вовлечения Дугласова пространства и количества операций в области малого таза .

Дугласово пространство

Варикозная болезнь вен малого таза. Одной из причин ХТБ считается синдром тазового застоя, при котором расширяются вены и уменьшается кровоток в сосудах малого таза. Первым такую причину боли предположил доктор Ховард С. Тейлор младший в 1949 году .

Варикозное расширение вен таза диагностируется у 15 % женщин в возрасте 20–50 лет. Так как здоровые вены могут увеличивать свой объём примерно на 60 %, симптомы могут проявиться не сразу .

Причины варикозного расширения вен:

• отсутствие клапанов в венах вокруг яичников и матки (встречается примерно у 15 % женщин);
• нарушение работы венозных клапанов, при котором клапаны не могут удерживать кровь, поэтому она течёт в обратном направлении (в 40 % случаев выявляется с левой стороны и в 35 % случаев — с правой стороны);
• механическое сдавление вен (например, увеличивающейся маткой во время беременности) .

Всё это вызывает обратный приток крови к сосудам яичников, что приводит к варикозному расширению вен.

Факторы риска синдрома тазового застоя:

• более двух беременностей;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• синдром поликистозных яичников;
• гормональные нарушения, например повышенный уровень эстрогенов, из-за которого ослабляются сосудистые стенки.

Изменения в венах малого таза чаще выявляются у женщин до менопаузы. Тазовая боль при варикозе тупая и непрерывная, часто усиливается после полового акта, до или в первые дни менструации, в положении стоя и сидя, а также при нерегулярных менструациях и варикозном расширении вен промежности. В большинстве случаев боль возникает на стороне венозного застоя, реже на противоположной стороне.

Острая и хроническая боль

Острая боль часто вызвана повреждением тканей, например при травме или операции. После лечения она обычно уменьшается или исчезает полностью.

Если влияют ещё и дополнительные факторы, боль может сохраняться достаточно долго (более 6 месяцев) или возникать снова, несмотря на отсутствие повреждений. Т. е. боль может стать хронической.

Гипералгезия

Для острой и хронической боли характерно такое явление как гипералгезия — повышенная чувствительность тканей, при которой даже незначительная боль ощущается как сильная. Это объясняется тем, что повреждения затрагивают как восходящие (чувствительные), так и нисходящие (двигательные) пути центральной и периферической нервной системы.

Повышенная чувствительность при острой боли вызвана действием провоспалительных цитокинов (молекул, с помощью которых иммунные клетки передают сигналы другим клеткам), которые вырабатываются в ответ на повреждение. Длительная боль также может усилить первичный болевой стимул, что приводит к болям внутренних органов .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Хроническая тазовая боль проявляется:

• синдромом болезненного мочевого пузыря — неотложными или частыми позывами к мочеиспусканию, нарушениями в сексуальной сфере (снижением или отсутствием полового влечения, чувствительности, возбудимости, увлажнения слизистых вульвы и влагалища, оргазма), депрессивностью, повышенной тревожностью, нарушением сна;
• генитальным болевым синдромом, или синдромом вестибулодинии, — сильной болью при прикосновении или попытке проникнуть во влагалище, болезненностью в области преддверия влагалища .

Как и почему тазовая боль становится хронической, точно неизвестно, но рассматривают несколько механизмов:

1. Инфекционный процесс. Убедительных доказательств, подтверждающих этот механизм, пока нет.
2. Нейрогенное воспаление. Оно связано с различными стимулами, в том числе с местными химическими изменениями, которые запускают патологическую реакцию нервной и иммунной системы, вызывая воспаление .
3. Гипоксия (кислородное голодание тканей). При этом происходят следующие изменения: нарушается приток крови к области малого таза, микрососуды подслизистого слоя мочевого пузыря становятся менее плотными, из-за чего постепенно уменьшается крово- и лимфоток. То, что эти нарушения связаны с развитием хронической боли, подтверждает эффективность гипербарического лечения (насыщения организма кислородом) .
4. Слабость или судороги мышц тазового дна .

Ни один из этих механизмов по отдельности не объясняет развитие хронической тазовой боли, считается, что она возникает при их взаимодействии.

Есть предположение, что по неизвестной причине повреждается слой гликозаминогликанов, который покрывает слизистую оболочку мочевого пузыря и влагалища. Это повреждение вызывает ряд процессов на уровне нервных клеток, которые приводят к нейрогенному воспалению и активации тучных клеток, участвующих в развитии воспаления .

При повреждении слой гликозаминогликанов становится проницаемым, из-за этого в подслизистую оболочку проникают растворённые в моче вещества, которые раздражают нервные окончания и провоцируют повышенную выработку воспалительных агентов: вазоактивных кишечных пептидов, вещества Р и ацетилхолина . В результате активированные тучные клетки выделяют гистамины, которые расширяют кровеносные сосуды и вызывают местный воспалительный процесс . Воспаление раздражает С-волокна и вызывает высвобождение ещё большего количества воспалительных агентов, которые, в свою очередь, также повреждают мочевой пузырь или влагалище и провоцируют образование фиброза .

Таким образом, воспалительные и нейровоспалительные процессы являются стадиями развития тазовой боли. Иммунные клетки (макрофаги, тучные клетки, клетки центральной микроглии) рассматриваются как клеточные сенсоры воспаления и иммунитета.

Новые данные подтверждают участие периферических и центральных механизмов в развитии болевых процессов, а также в переходе от острой к хронической и нейропатической боли . Иммунные клетки периферически и центрально управляют воспалением при психоневрологических заболеваниях, таких как депрессия и тревога, которые связаны с хронической тазовой болью. Эти иммунные реакции способствуют развитию длительной и прогрессирующей хронической и нейропатической тазовой боли с сопутствующими психоневрологическим заболеваниям .

Психологические факторы и боль

Переживание боли включает в себя множество психологических переменных, таких как эмоции, познание, сосредоточенность, чувство контроля, адаптация, модели поведения, взаимодействие между пациентом и врачом, а также убеждения и ожидания.

К основным психологических факторам, влияющим на боль, относятся:

• Катастрофизация боли, т. е. преувеличенная негативная оценка. Это ключевая переменная, участвующая в переживании боли. Женщины с ХТБ оценивают боль как более сильную по сравнению со здоровыми женщинами. Также была выявлена взаимосвязь между преувеличенной оценкой боли и повышенной мозговой активностью в префронтальных областях мозга, ответственных за изменение и фокусировку боли .
• Тревожность. Было обнаружено, что у женщин с тазовой болью уровень тревожности выше, чем у здоровых женщин. Это было связано с тяжестью симптомов.
• Страх. Чтобы понять психологические процессы, которые происходят в ответ на боль, была предложена «модель избегания страха». При этой стратегии человек избегает ситуаций, которые могут вызвать страх и боль. Например, пациентки с диспареунией стараются избегать полового акта, чтобы не чувствовать боль. Было высказано предположение, что тревога и ожидание боли заставляют пациентку зациклиться на своей болезни, из-за этого боль кажется сильнее и пациентке сложнее с ней справиться.
• Депрессия. Это ещё один ключевой психологический фактор, влияющий на восприятие боли. У женщин с СХТБ это расстройство диагностируется чаще, чем у женщин, не страдающих хронической тазовой болью. В то же время в ходе исследований выяснилось, что у женщин с СХТБ уровень депрессии взаимосвязан с чувствительностью к боли во время экспериментов и длительностью заболевания. Поэтому возникло предположение, что депрессия влияет на тяжесть СХТБ.
• Соматизация. Является дополнительной психологической переменной, распространённой среди пациентов с хронической болью. При этом расстройстве пациент жалуется на ряд соматических (телесных) симптомов, но в ходе обследования признаков патологии не выявляется. Фактически, эти симптомы появляются в результате психологических проблем и так же характеризуются болью.

Известно, что эти факторы служат важными параметрами прогноза результатов лечения и успеха хирургических вмешательств при синдромах хронической боли.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) СХТБ относится к разделу R10 Боли в области живота и таза:

• R10.2 Боли в области таза и промежности.
• R10.3 Боли, локализованные в других областях нижней части живота.
• R10.4 Другие и неуточнёные боли внизу живота .

Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяют:

• первичную хроническую боль (согласно МКБ-11 является самостоятельным заболеванием);
• вторичную — связанную с онкозаболеванием, хирургическим вмешательством, мышечно-скелетной (соматической), висцеральной, нейропатической причиной боли и т. п.

В классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) перечислены органы и системы, с нарушением работы которых СХТБ может быть связан. Она отображает междисциплинарный подход к диагностике, но в практике используется редко.

Без адекватного комплексного лечения состояние может прогрессировать, при этом развиваются осложнения:

• нарушается работа урогенитальной, пищеварительной и нервной систем;
• появляются психоэмоциональные расстройства (депрессия и тревога);
• истощаются системы регуляции: иммунологическая, эндокринная и вегетативная.

Все показатели качества жизни, такие как общее состояние здоровья, возможность переносить физические нагрузки (например, подниматься пол лестнице), работать и общаться, жизненная активность и психическое здоровье, напрямую зависят от характера и интенсивности болевого синдрома .

При подозрении на СХТБ женщинам нужно обратиться к врачу-гинекологу, но к обследованию и лечению всегда важно подключать и других специалистов: гастроэнтеролога, уролога, невролога, психотерапевта или клинического психолога.

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностика начинается со сбора анамнеза, в ходе которого врач расспрашивает пациентку о жалобах и истории болезни. Доктор может спросить:

• что вызывает или усиливает боль;
• как боль влияет на качество жизни;
• как пациентка снимает боль, принимает ли какие-то лекарства, если да, то какие.

Чтобы врач смог понять, что именно стало причиной болевого синдрома, важно рассказать ему как можно больше подробностей о своей болезни и жизненных ситуациях, которые могут быть с ней связаны. В том числе стоит упомянуть о травмирующих событиях, например физическом насилии или потере близкого человека, так как вызванный стресс может играть важную роль в появлении боли.

Также врач может попросить заполнить один из опросников: визуально-аналоговую шкалу, цифровую рейтинговую шкалу, вербальные рейтинговые шкалы, опросник Макгилла, шкалу Бибероглу, Бермана и т. п.

Визуально-аналоговая шкала

После сбора анамнеза доктор осматривает пациентку на гинекологическом кремле с помощью специального зеркала, а также ощупывает проблемную зону, выявляя наиболее болезненные участки.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включают биохимический анализ крови и бактериологические тесты. Они помогают оценить общее состояние организма и заподозрить причину СХТБ.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ): трансабдоминальное (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинальное (через влагалище). Позволяет выявить органические изменения, которые могут вызвать болевой синдром, например патологии яичников, миому матки, аденомиоз или расширение сосудов придатков.

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ

Ультразвуковая допплерография органов малого таза. Используется для диагностики варикозной болезни. В случаях расширения вен обследование показывает усиление кровотока в малом тазу .

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Их проводят, чтобы уточнить диагноз, выявить объёмные образования органов малого таза, брюшной полости, при необходимости оценить состояние кровотока в малом тазу.

Цистоскопия (осмотр мочевого пузыря при помощи цистоскопа) и колоноскопия (исследование толстой кишки). Помогают уточнить причины развития болевого синдрома и расположение воспалительного процесса, если он есть.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия позволяет определить наличие спаечного процесса в малом тазу, эндометриоидных очагов на брюшине и оценить проходимость маточных труб при проведении хромогидротубации .

Не используется для диагностики расширенных сосудов, так как повышенное давление в брюшной полости, которое создаётся специально во время операции, может сдавливать сосуды и маскировать наличие патологически расширенных сосудов.

Диагностика не должна затягиваться. Если не удаётся точно установить причину боли, ставится диагноз R10.4 — другие и неуточнённые боли. Лечение в этом случае комплексное и ориентировано в первую очередь на немедикаментозные методы (ЛФК, физиотерапию, рефлексотерапию, мануальную терапию) и психотерапию. Такой комплексный подход повышает эффективность лечения, действуя на разные звенья патогенеза, и помогает пациентке физически и психологически справиться с болью.

Основным специалистом, который занимается лечением женщин с хронической тазовой болью, является гинеколог.

Консервативное лечение

Первый этап лечения включает терапию средствами, напрямую или косвенно уменьшающими боль: нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), опиоидами, антибиотиками, противозачаточными таблетками, прогестагенами, агонистами ГнРГ, Даназолом.

Гормональная терапия (противозачаточные таблетки, прогестагены, агонисты ГнРГ, Даназол) назначается строго по показаниям, если установлена гинекологическая причина СХТБ. Её следует применять в течение 3–6 месяцев .

Если гормонотерапия оказалась неэффективна, применяют интервенционные методы — малотравматичные процедуры, которые позволяют точно подвести нужную дозу препарата к проблемной зоне и устранить боль. Интервенционные методы разделяют на две группы:

• нейроаблативные — физически прерывают пути передачи болевых импульсов хирургическим, химическим или термальным методом;
• нейромодулирующие — подавляют пути передачи болевых импульсов за счёт введения лекарств в спинномозговой канал, околопозвоночную область или в ткани, окружающие нерв.

Также может потребоваться терапия триггерных болевых точек (местная анестезия) .

Хирургическое лечение

В зависимости от причины хронической тазовой боли может выполняться:

• удаление аномальной ткани при воспалении;
• гистероскопическое удаление повреждений в полости матки;
• миомэктомия (удаление миомы матки);
• рассечение внутрибрюшных спаек;
• удаление очагов эндометриоза;
• нарушение проводящих путей, например пресакральная неврэктомия — прерывание нервов, идущих к матке и/или вокруг неё;
• аппендэктомия (удаление аппендикса), хирургическое закрытие грыжевого кольца;

Все методики лечения могут иметь временный эффект из-за особенности патогенеза хронической тазовой боли.

Дополнительные методы лечения

Физиотерапия тазового дна. Включает в себя упражнения для укрепления тазового дна, лечение биологической обратной связью, электрическую стимуляцию мышц, тренировку мочевого пузыря и тазовую миофасциальную мануальную терапию.

Упражнения для мышц тазового дна и тренировка мочевого пузыря могут улучшить координацию и работу мышц тазового дна .

Тазовая миофасциальная мануальная терапия помогает расслабить болезненные триггерные точки. Также этот метод позволяет повысить эластичность тканей, ослабить скованность суставов в этой области, освободить и растянуть укороченные мышцы и укрепить слабые . Доказано, что это уменьшает боль . Хотя такое лечение очень распространено и даёт положительный результат, до сих пор неясно, как именно оно помогает. Кроме этого, пока нет инструментов, чтобы выявить пациентов, для которых это вмешательство было бы эффективным .

Психотерапия. Во всех случаях СХТБ необходимо учитывать психологические факторы: катастрофизацию боли, избегание страха, соматизацию, депрессию и тревогу. В той или иной степени они всегда участвуют в формировании болевого синдрома. Коррекцией этих проявлений занимается врач-психотерапевт или клинический психолог в комплексных программах лечения.

Хроническая тазовая боль негативно влияет на качество жизни женщины, в том числе на её сексуальную активность, близость с партнёром и социальную значимость. Поэтому лечащий врач должен оценить все факторы (физические и психологические), которые могут вызвать болевой синдром и провести комплексное лечение с привлечением необходимых смежных специалистов .

Ранняя диагностика и психологическая поддержка могут помочь справиться с болью и её влиянием на привычный образ жизни, что вернёт женщине физическое, психологическое и сексуальное здоровье .

Профилактика СХТБ направлена на устранение факторов риска и лечение заболеваний и психологических проблем, которые могут вызвать хроническую тазовую боль.

1. Grinberg K., Granot M., Lowenstein L. et al. A common pro-nociceptive pain modulation profile typifying subgroups of chronic pelvic pain syndromes is interrelated with enhanced clinical pain // Pain. — 2017. — № 6. — Р. 1021–1029. ссылка
2. Klotz S. G. R., Ketels G., Richardsen BLowe B., Brumahi C. A. Physiotherapeutic assessment of chronic pelvic pain syndrome. Development of a standardized physiotherapeutic assessment instrument for interprofessional cooperation in patients with chronic pelvic pain syndrome // Man. Med. — 2019. — № 3. — Р. 181–187.ссылка
3. Speer L. M., Mushkbar S., Erbele T. Chronic pelvic pain in women // Am. Fam.Phys. — 2016. — № 5. — Р. 380–387.ссылка
4. Ahangari A. Prevalence of Chronic Pelvic Pain among Women: An Updated Review // Pain Phys. — 2014. — № 2. — Р. 141–147.ссылка
5. Mathias S. D., Kuppermann M., Liberman R. F., Lipschutz R. C., Steege J. E. Chronic pelvic pain: Prevalence, health-related quality of life, and economic correlates // Obstet. Gynecol. — 1996. — № 3. — Р. 321–327.ссылка
6. Zivi A., Sagie-Maor A., Ben-Shushan A., Rozensky N. Chronic pelvic pain and Allen masteres syndrome // Harefua. — 2009. — № 7. — Р. 424–426.ссылка
7. Stones R. W., Cheong Y. C., Howard F. M., Singh S. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Review) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2005. — № 11. — Р. 1–43.
8. Giamberardino M., Tana C., Costantini R. Pain threshold in women with chronic pelvic pain // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2014. — № 4. — Р. 253–259.ссылка
9. Lamvu G., Carrillo J., Ouyang C., Rapkin A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review // JAMA. — 2021. — № 23. — Р. 2381–2391.ссылка
10. Grinberg K., Sela Y., Nissanholtz-Gannot R. New Insights about Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS) // Int J Environ Res Public Health. — 2020. — № 9. — Р. 3005.ссылка
11. Aredo J. V., Heyrana K. J., Karp B. I., Shah J. P., Stratton P. Relating Chronic Pelvic Pain and Endometriosis to Signs of Sensitization and Myofascial Pain and Dysfunction // Semin Reprod Med. — 2017. — № 1. — Р. 88–97.ссылка
12. Triolo O., Laganà A. S., Sturlese E. Chronic pelvic pain in endometriosis: an overview // J Clin Med Res. — 2013. — № 3. — Р 153–163.ссылка
13. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996 // Fertil Steril. — 1997. — № 5. — Р. 817–821.ссылка
14. Taylor H. C. Jr. Vascular congestion and hyperemia; their effect on function in the female reproductive organs; clinical aspects of the congestion fibrosis syndrome // Am J Obstet Gynecol. — 1949. — № 4. — Р. 637–653.ссылка
15. Kaufman J. A. Vascular and Interventional Radiology: The Requisites. — Philadelphia, PA: Mosby, 2004. — Р. 273–273.
16. Perry C. P. Current concepts of pelvic congestion and chronic pelvic pain // JSLS. — 2001. — № 2. — Р. 105–110.ссылка
17. Rhodin A. Successful management of chronic pelvic pain // J Pain Palliat Care Pharmacother. — 2013. — № 3. — Р. 289–291.ссылка
18. Howard F. M. Chronic pelvic pain in women // Am J Manag Care. — 2001. — № 10. — Р. 1001–1011.ссылка
19. Latthe P., Latthe M., Say L. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity // BMC Public Health. — 2006. — № 6. — Р. 177.ссылка
20. Latthe P., Mignini L., Gray R. et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review // BMJ. — 2006. — № 7544. — Р. 749–755. ссылка
21. Selak V., Farquhar C., Prentice A., Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. — 2007. — № 4. ссылка
22. King H. H. Manual Therapy May Benefit Women With Interstitial Cystitis and Pelvic Floor Pain // J. Am. Osteopath. Assoc. — 2013. — № 4. — Р. 360–361.
23. Sutton K. S., Pukall C. F., Chamberlain S. Diffuse noxious inhibitory control function in women with provoked vestibulodynia // Clin. J. Pain. — 2012. — № 8. — Р. 667–674.ссылка
24. Andersson K. E., Nomiya M., Sawada N., Yamaguchi O. Pharmacological treatment of chronic pelvic ischemia // Ther. Adv. Urol. — 2014. — № 3. — Р. 105–114.ссылка
25. Dumoulin C., Bourbonnais D., Lemieux M. C. Development of a dynamometer for measuring the isometric force of the pelvic floor musculature // Neurourol. Urodyn. — 2003. — № 7. — Р. 648–653.ссылка
26. Хроническая тазовая боль. Версии, контраверсии и перспективы / под ред. В. Е. Радзинского, М. Р. Оразова. — М.: Медиабюро Статус Презенс, 2022. — 120 с.
27. Braun N. M., Shanchar I. B. Allen-Masters syndrome as a cause for chronic pelvic pain. Diagnosis, treatment and long term follow-up // Harefuah. — 2016. — № 4. — Р. 215–218.ссылка
28. . Steege J. F., Siedhoff M. T. Chronic pelvic pain // Obstet Gynecol. — 2014. — № 3. — Р. 616–629.ссылка
29. Parsons B. A., Baranowski A. P., Berghmans B. et al. Management of chronic primary pelvic pain syndromes // BJU Int. — 2022. — № 5. — 572–581.ссылка
30. Graziottin A., Skaper S. D., Fusco M. Mast cells in chronic inflammation, pelvic pain and depression in women // Gynecol Endocrinol. — 2014. — № 7. — Р. 472–477. ссылка
31. Rosenbaum T. Y., Owens A. The role of pelvic floor physical therapy in treatment of pelvic and genital pain related sexual dysfunction // J. Sex. Med. — 2008. — № 5. — Р. 513–523.ссылка
32. Bergeron S., Binik Y. M., Khalife S. Arandomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis // Pain. — 2001. — № 3. — Р. 297–306.ссылка
33. Bruckenthal P. Chronic pelvic pain: Approaches to diagnosis and treatment // PainManag.Nurs. — 2010. — № 1. — Р. S4–S10.
34. Leiber L. M., Thouveny F., Bouvier A. et al. MRI and venographic aspects of pelvic venous insufficiency // Diagn Interv Imaging. — 2014. — № 11. — Р. 1091–1102. ссылка
35. Sharma K., Bora M. K., Varghese J. et al. Role of Trans Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion Syndrome // Journal of Clinical and Diagnostic Research. — 2014. — № 7. — Р. OD05–OD07. ссылка
36. Borghi C., DellAtti L. Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature // Arch Gynecol Obstet. — 2016. — № 2. — Р. 291–301. ссылка