Параноидное расстройство личности - симптомы и лечение

Расстройства личности (РЛ), ранее именуемые психопатиями — это состояния устойчивой аномалии личности человека, не являющиеся следствием органического поражения головного мозга или иного психического заболевания.

Само понятие “личность” характеризует человека как субъекта социальных взаимоотношений, говорит о его адаптации в социуме. Характеристики личности — это сугубо индивидуальная комбинация свойств различной степени выраженности, таких как способности, задатки, темперамент, направленность, характер.

Аномальные личности — это люди, чьи личности значительно отклоняются от “усреднённых” личностных характеристик. Среди аномальных личностей можно выделить людей, страдающих от своей аномальности и заставляющих страдать окружение, но при этом их патологические особенности эго-синтонны, т. е. воспринимаются ими как норма. Именно такие люди страдают расстройствами личности. Подобные нарушения должны соответствовать триаде П.Б. Ганнушкина:

1. характерологические нарушения тотальны и затрагивают всю личность целиком, все сферы поведения;
2. нарушения стойкие, хронические, впервые возникают ещё в детстве и тянутся на протяжении всей жизни человека;
3. нарушения поведения приводят к социальной дезадаптации, снижению продуктивности в профессиональном и социальном планах, а также к дистрессу личности.

Для параноидного расстройства личности характерны все вышеуказанные черты всех расстройств личности, а также свои специфические особенности — склонность к недоверию, подозрительности, сложности при установлении близких взаимоотношений с людьми, ревность и т. д.

Распространённость психопатий среди населения находится в границах 5– 13,5%, а общая доля людей с параноидным РЛ среди них составляет 2-3%. При этом психопатии более распространены среди жителей городов и в группах людей, низко стоящих на социально-экономической лестнице. Соотношение полов людей, страдающих психопатиями, зависит от конкретного РЛ, а общее отношение мужчин к женщинам составляет 2 к 1.

Причины возникновения параноидного РЛ до сих пор полностью неизвестны. Исследователи обсуждают роль биологических (в частности генетических) и культурально-средовых факторов (в первую очередь связанных с воспитанием). Так, установлена тесная взаимосвязь между параноидным РЛ и шизофренией у ближайших родственников. Также параноидное РЛ может выступать как начальная стадия в развитии расстройств шизофренического спектра. В редких случаях черты параноидного РЛ появляются у пациентов после начала дегенеративного заболевания головного мозга (например, болезни Альцгеймера) или после черепно-мозговой травмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

В российской литературе первое описание параноидного РЛ принадлежит В.М. Бехтереву. В 1896 г. он публикует монографию “Психопатия и её отношение ко вменению”.

Зарождение отечественного учения о психопатиях приходится на 80-90-е годы XIX века и связано с судебно-психиатрической практикой того времени. На самом деле, вопрос о расстройствах личности в пенитенциарной практике не теряет своей актуальности до сих пор. Так, по некоторым современным данным, среди осужденных (за преступления против жизни, кражи, разбой и вымогательство и другое), распространнённость параноидного РЛ составляет примерно 10%.

В подавляющем большинстве классификаций личности с параноидным расстройством именовались по-разному:

• сварливые люди и кверулянты (по Э. Крепелину, 1904 год);
• фанатики (по К. Шнайдеру, 1923 год);
• фанатики и параноики (по П.Б. Ганнушкину, 1933 год);
• паранойяльные психопаты (по Е.А. Попову, 1937 год).

К. Шнайдер описывает фанатиков, как экспансивных и активных личностей, захваченных комплексами сверхценных идей:

• идеи личного плана (сутяжничество, борьба за свои реальные и выдуманные права и свободы);
• идейные мысли (борьба за свою программу).

К фанатикам можно отнести сектантов, которые лишены борцовских качеств, закономерно тихи и оторваны от реальности, погружены более или менее в свои фантазии. Противоположны им экспансивные фанатики — сутяги, чьи параноидные черты нередко переходят за грани обычной подозрительности, они весьма активно отстаивают свои интересы.

П.Б. Ганнушкин в описании параноиков также утверждает, что главной особенностью их мышления является образование сверхценных идей, заполняющих их психику, с доминирующим влиянием на поведение. Самыми ценными параноики считают только свои идеи. Из этого вытекает их эгоизм, самодовольство, великое самомнение. Всё, что непосредственно не касается их персоны, мало заслуживает их внимания.

Мышление людей с параноидным расстройством субъективно, несколько инфантильно, аффективно окрашено — верно, только то, что нравится и хочется именно им. Присутствует желание противопоставить себя людям.

Параноики недоверчивы, обидчивы, неуживчивы, подозрительны и агрессивны. “В каждой мелочи, в каждом поступке они видят оскорбление их личности, нарушение их прав”.

Как и большинство других психических расстройств, параноидное РЛ характеризуется сложным и многофакторным патогенезом. Мы не можем уверенно говорить о конкретных причинах возникновения данного расстройства, потому выделяем лишь факторы риска. В первую очередь к ним относится психологическая травма в детском возрасте (эмоциональное или физическое отторжение и заброшенность). Этот фактор был выявлен в лонгитюдном исследовании (т. е. за пациентами наблюдали длительное время на протяжении их жизни). Также в подобных высокодоказательных экспериментах было показано, что физическое (но не сексуальное!) насилие можно причислить к фактором риска параноидного РЛ.

Ещё одним механизмом патогенеза параноидного расстройства, который обсуждается специалистами, является травма головного мозга и наступающая вследствие этого повреждения органическая неполноценность.

Существует несколько теоретических моделей возникновения параноидного РЛ:

• Психодинамическая модель (Schreber и др.). З. Фрейд считал паранойю экстернализированной (проецирующей) защитой от бессознательных гомосексуальных желаний. В дальнейшем специалисты отказались от этой концепции, но всё равно согласились, что паранойя является скорее всего проявлением внутренних конфликтов.

Дальнейшие исследователи отнесли людей с параноидным РЛ к пограничному уровню функционирования с минимальной интеграцией супер-эго (целостностью моральных установок), выраженными агрессивными драйверами и тенденцией к примитивным психологическим процессам, таким как сплиттинг (“расщепление” объекта).

Наиболее часто используемой (можно сказать, излюбленной) психологической защитой людей с параноидным РЛ является проекция, т. е. когда человек снижает напряжение от непринимаемых своих особенностей за счёт ярого выявления и обвинения в этом окружающих (громче всех “лови вора” кричит сам вор).

Психологи даже используют образное сравнение механизма проекции с указующим перстом: когда человек обвиняет кого-то и яростно указывает на него пальцем, то только 1-2 пальца при этом указывают на обвиняемого, а остальные три пальца — на обвинителя, т. е. выставляя виновным другого, человек при этом в первую очередь обвиняет себя.

• Когнитивная модель. В мышлении людей с параноидным РЛ выделяют склонность к дисфункциональным установкам, что сами по себе они недостаточно эффективны, а остальные при этом злонамеренны и хотят обмануть. Это приводит к опасениям по поводу своей уязвимости, склонности к постоянной напряжённости и подозрительности, сложности при установлении близких контактов.

Необходимость систематизировать варианты расстройства чаще приводит к классификации по фабуле сверхценных идей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фанатики и т. д. Однако этот подход достаточно поверхностный и не позволяет понять суть внутрипсихических механизмов происходящих личностных событий.

На сегодняшний момент клинически более оправдано выделение двух полярных вариантов параноидного РЛ:

• экспансивная форма;
• сенситивная форма.

К экспансивному варианту относятся патологические ревнивцы, сутяги, правдоискатели, реформаторы. Будучи склонными ко лжи с раннего возраста, они мстительны, “не видят бревна в своём глазу”, их можно охарактеризовать, как клеветников и жалобщиков. Они самодовольны и уверены, что их понимание своей специальности совершенно. Не желая подчиняться, стремятся занять более высокое положение, борясь исключительно с личными врагами. Выбирая науку своей деятельностью, они преследуют всю ту же цель — принижение врагов. Вся жизнь таких личностей — это подобная борьба. Они стеничны (работоспособны, устойчивы к стрессам) и экзальтированны (находятся в воодушевлённом состоянии). Темп их мыслей ускорен, а настроение повышено.

Между экзальтированным и сенситивным полюсами, находится множество переходных форм, например, вышеописанные К. Шнайдером “сектанты”, которые стоят ближе к психопатам шизоидного круга.

Сенситивный полюс параноидного расстройства впервые описан Э. Кречмером, а А.Е. Личко выделил его в отдельный тип психопатий. Вне декомпенсации (обострения) расстройства сенситивные параноики в некоторой степени похожи на сенситивных шизоидов. Их характерной чертой является совмещение астенических свойств личности (быстрая утомляемость и неустойчивость настроения), сенситивных (повышенная чувствительность, впечатлительность) и стенических. Им свойственна недостаточность аффективной разрядки, которая приводит к застойному аффекту. Поэтому на разного рода конфликты они реагируют глубоко и продолжительно.

Люди сенситивного полюса довольно мнительны, самокритичны, робки, застенчивы, раздражительны. Большое отличие заключается в акцентированном чувстве несостоятельности в профессиональной сфере и житейских вопросах. При этом те стандарты, в сравнении с которыми они сами себя оценивают, устанавливаются ими самостоятельно. Для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной этической недостаточности.

В период декомпенсации мир сенситивного параноика кажется ему окрашенным тем самым затянувшимся аффектом. Отправные точки переживаний — это не только комплексы сексуальности (такие как онанизм или геронтофилия), но и неудовлетворённость работой (замедление карьерного роста), обстановкой в семье.

В течении заболевания можно выделить две основные фазы:

• компенсация — когда черты относительны сглажены;
• декомпенсация с обострением межличностных конфликтов и делинквентным поведением (часто приходится на период пубертатного криза — переходного возраста).

Такой склад личности в большинстве случаев с ранних лет и до глубоких седин остаётся стойким, однако могут иметь место “патологические разрастания” некоторых индивидуальных признаков у конкретного человека. В относительно редких случаях параноидное РЛ становится предшествующим или сопутствующим состоянием прогредиентных психических расстройств, таких как шизофрения, хроническое бредовое расстройство и прочие.

К сожалению, в настоящий момент нет достоверных методик, чтобы определить риск трансформации параноидного РЛ в другие расстройства. Переход этого расстройства в более тяжёлые и инвалидизирующие формы психических расстройств может происходить после каких-то труднопереносимых стрессовых событий (например, смерти близких родственников, увольнения с работы, миграции) или начаться без видимых на то причин. Такую трансформацию называют кумулятивной психотравмой или событием по принципу “последней капли”: у человека копится стресс от мелких незначительных психотравм, с которыми он не может совладать, и потом какой-то фактор становится крайним, запускающим необратимую трансформацию. Кроме того, употребление психоактивных веществ (в особенности психодислептиков и каннабиноидов) также может вызвать появление осложнений параноидного РЛ.

При переходе параноидного РЛ в шизофрению появляется острая психотическая симптоматика:

• бред (чаще всего персекуторного содержания — идеи преследования, влияния и т. п.);
• галлюцинации (обычно возникают “голоса”, которые комментируют действия пациента или приказывают ему);
• психические автоматизмы (ощущения отчуждения психических функций, управления из вне).

Поведение человека может стать агрессивным и порой кажется людям неадекватным. Часто нарушается ночной сон, люди начинают много курить, могут начать злоупотреблять алкоголем. А после стихания острого психоза на первый план выходит негативная симптоматика:

• социальный дрейф (потеря социального статуса, профессии, уровня жизни);
• нарастающая эмоциональная скупость;
• бедность речи и эмоционального выражения чувств;
• безынициативность и безразличие ко всему происходящему вокруг.

При переходе параноидного РЛ в хроническое бредовое расстройство сверхценные паранойяльные идеи (постоянная подозрительность, настороженность, склонность к излишней ревнивости) становятся стойкими бредовыми идеями и начинают управлять жизнью пациента (например, человек начинает постоянно менять место жительства, т. к. боится, что его могут выследить, хотя ранее просто был подозрительным и недоверчивым, но это не мешало ему жить и работать на одном месте).

В 75% случаев параноидное РЛ одновременно протекает с другими расстройствами личности:

• с избегающим РЛ — в 48% случаев;
• с нарциссическим РЛ — в 36% случаев и т. д.

Диагноз параноидного РЛ выставляется клиническим методом с использованием критериев международных классификаций.

Согласно МКБ-10, критерии диагностики параноидного расстройства таковы:

1. Обязательны общие критерии расстройства личности:
2. тотальность нарушений;
3. стойкость нарушений, т. е. весьма малая их обратимость;
4. выраженность нарушений.
5. Минимальное количество следующих критериев равно четырём:
6. неудачи, как и отказы, вызывают глубокие переживания;
7. постоянное недовольство окружающими, какие-либо оскорбления, невозможность простить о чём-то людей, относящихся свысока;
8. подозрительность, нейтральные факты и действия истолковываются как враждебные;
9. права и свободы защищаются и отстаиваются даже в тех ситуациях, когда в этом нет никакой необходимости;
10. рецидивирующая ревность;
11. идеи “повышенной значимости”, отнесение происходящего вокруг на свой счёт;
12. чрезмерная увлечённость “конспирологией”, как относительно событий вокруг себя, так и в мире.

Диагноз также может иметь дополнительный уточняющий признак:

• F60.01 — состояние компенсации;
• F60.02 — период декомпенсации;
• F60.03 — развитие личности;
• F60.09 — неуточнённое состояние.

В DSM-5 для диагностики используются следующие критерии:

• возникновение безосновательных подозрений, что окружающие эксплуатируют, обманывают или вредят им;
• озабоченность безосновательными сомнениями, связанными с лояльностью или надёжностью друзей или коллег;
• недоверие к окружающим и нежелание открыться им из-за необоснованного страха, что информация будет умышленно использована против них;
• поиск скрытых оскорблений или угроз в безобидных замечаниях или событиях;
• злопамятность (т. е. не прощают обид, нанесённый вред или неуважение);
• обращение внимания на незаметные для окружающих посягательства на свою личность или репутацию, причём в таких случаях стремительно реагируют гневом или прибегают к контратаке;
• постоянные безосновательные подозрения супруга/супруги или сексуального партнёра в измене.

Основная цель терапии расстройств личности заключается в купировании аффективной симптоматики и коррекции патологических адаптационных и поведенческих явлений. Лечение амбулаторное, однако при значительной декомпенсации состояния, агрессивных, аутоагрессивных тенденциях, психомоторном возбуждении, не поддающемся амбулаторной терапии, а также возникновении диагностических или экспертных вопросов показана госпитализация в стационар.

Психофармакотерапия является симптоматической: применяются анксиолитики и снотворные, тимоаналептики, антипсихотики, тимоизолептики, психостимуляторы в средней и высокой дозировке как перорально, так и парентерально (например, через уколы и капельницы).

Схема терапии параноидного РЛ включает применение нейролептиков, таких как:

• аминазин (100 мг/сут);
• галоперидол (до 6 мг/сут);
• флупентиксол (начиная с 3 мг/сут, титруя до 10 мг/сут в среднем, максимально до 40-150 мг/сут);
• различных форм клопиксола (10 мг/сут);
• рисперидон (начиная с 1 мг дважды в день, максимально до 4 мг/сут);
• оланзапин (5 мг одномоментно или дважды в сутки).

В виду частых аффективных колебаний, нарушающих адаптацию пациентов, необходима коррекция применением нормотимиков, например, карбамазепина, ламотриджина или солей лития в дозировке 400, 100 и 600 мг/сут соответственно.

Из немедикаментозных методов важная роль отведена психотерапии, цель которой заключается в максимально возможном устранении дисгармоничности поведения пациентов и стабилизации социальной адаптации. При этом необходимо обратиться к врачу-психотерапевту как можно раньше в случае амбулаторного лечения — от этого зависит продуктивность контакта с пациентом, которая связана с его психическим статусом.

Целесообразными методами лечения являются групповая, семейная и индивидуальная психотерапия. При групповой психотерапии используются взаимоотношения как внутри группы, так и между терапевтом и группой. Коррекция девиантного поведения опосредуется раскрытием, осознанием и переработкой проблем. Наиболее важно приобретение опыта реального устранения межличностных конфликтов. Из методов индивидуальной психотерапии используются гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая и психодинамическая психотерапия.

Методы профилактики недостаточно разработаны в связи с ранней приобретённостью и первичной хронизацией данного расстройства.

Первичная профилактика, т.е. меры по предотвращению возникновения данного заболевания, заключается в уменьшении влияния факторов риска, указанных выше. Поэтому важно оберегать детей от грубого и жестокого обращения, оказывать своевременную психологическую помощь тем, кто от неё пострадал. Во многом, эти профилактические мероприятия должны проводиться не медицинскими работниками, а органами опеки и сотрудниками образовательных учреждений.

Эффективными психологическими вмешательствами считают:

• создание ребёнку “надёжной базы”, т. е. установление крепких доверительных отношений со взрослым, в которых ребёнок мог бы найти успокоение и способ совладать со всеми своими страхами и сомнениями (метод основан на концепции привязанности Д. Боулби);
• сопоставление ожиданий ребёнка и действительности для удаления лишних ожиданий и разочарования, которые обязательно за этим последуют;
• повышение степени осознанности и преодоление чувства глубинной уязвимости. Для этого необходимо расширять у ребёнка спектр копинг-механизмов и психологических защит, чтобы он чувствовал себя увереннее. Это научение может проходить в игровой форме, в виде изучения историй и сказок, а также на примере сверстников при работе в группе.

Вторичная профилактика заключается в остановке прогрессирования параноидного РЛ или трансформации его в другое расстройство. Врачи могут провести эффективную консультацию пациентов, которые страдают параноидным РЛ, и рассказать о неприятных осложнениях, таком как злоупотребление психоактивными веществами, или важных вопросах образа жизни (диета и физические упражнения, предотвращение рискованного поведения, курения, самоповреждений).

Для пациентов с РЛ, которые являются родителями несовершеннолетних детей, могут быть предоставлены консультации для улучшения семейного общения и воспитания. Пациентам, которые обращаются к семейным врачам, может быть предоставлена возможность провести семейное консультирование в рамках страховой медицинской помощи. Врачи первичной медицинской сети, которые предлагают комплексную медицинскую помощь с обращением внимания на психосоциальные вопросы, могут помочь пациентам смягчить влияние симптомов расстройства личности на их общее состояние здоровья.

1. Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии: в 2-х томах. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — 784 с.
2. Руководство по психиатрии: в 2-х томах / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — Т. 2. — 640 с.
3. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. — 415 с.
4. Курт Шнайдер. Клиническая психопатология. — М.: “Сфера”, 1999. — 315 с.
5. Курт Шнайдер. Клиническая психопатология. — М.: “Сфера”, 1999. — 315 с.
6. Спасенников Б.А., Вилкова А.В. Расстройства личности у осужденных в пенитенциарной практике // Вестник института: преступление, наказание, исправление. — 2015.
7. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: пер. с англ.: в 2-х томах. — М.: Сфера, 1999. — Т. 1. — 300 с.
8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике: Классификация психических и поведенческих расстройств. — М.: Сфера, 2005. — 308 с.
9. Психиатрия: Национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1000 с.
10. Российское Общество Психиатров. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению расстройств личности (проект). — 2013.
11. Российское Общество Психиатров. Клинические рекомендации “Специфическое расстройство личности у взрослых”. — 2016.
12. Skodol A.E. Persistence of personality disorder psychopathology, and functional impairment over time // Syllabus and scientific proceedings. — Washington, 2008.
13. Soloff P.H. Psychopharmacology of borderline personality disorders // The psychiatric clinics of North am. — 2000. — Vol. 1.
14. Widiger T. Personality and psychopathology // World psychiatry. — 2011. — Vol. 10 (2).
15. Lee R. Mistrustful and Misunderstood: A Review of Paranoid Personality Disorder // Curr Behav Neurosci Rep. — 2017; 4(2): 151-65.