Плоскоклеточный рак кожи - симптомы и лечение

Плоскоклеточный рак кожи (Squamous cell carcinoma of the skin) — это злокачественная опухоль кожи, которую формируют кератиноциты — эпителиальные клетки эпидермиса или волосяных фолликулов. Процесс начинается с поверхностных слоёв, но постепенно опухоль проникать вглубь тканей и дают метастазы.

Рак кожи

Впервые болезнь описал английский врач Персиваль Потт в конце XVIII века, когда лечил рак мошонки у британских трубочистов. Он считал, что причиной болезни был частый контакт с печной сажей.

Распространённость плоскоклеточного рака кожи

Плоскоклеточный рак занимает второе место по частоте среди немеланомных опухолей кожи после базалиомы и является одним из трёх самых распространённых онкологических диагнозов наряду с раком груди и лёгких:

• рак молочной железы — 11,8 %;
• рак кожи (кроме меланомы) — 10,9 %;
• рак трахеи, бронхов и лёгких — 9,8 %;
• рак ободочной кишки — 7,2 %;
• рак предстательной железы — 6,9 %;
• рак желудка — 5,8 %;
• рак прямой кишки, ануса и переходной зоны между сигмовидной и прямой кишкой — 5,1 %;
• рак лимфатической и кроветворной ткани — 5 %;
• рак тела матки — 4,3 %;
• рак почек — 3,8 %;
• рак поджелудочной железы — 3,4 %;
• рак шейки матки — 2,8 %;
• рак мочевого пузыря — 2,8 %;
• рак яичника — 2,4 % .

Согласно статистике, общая заболеваемость плоскоклеточным раком среди людей европеоидной расы, в зависимости от географической зоны, составляет 20–200 случаев на 100 тыс. человек в год. Считается, что мужчины старше 65 лет болеют чаще, чем женщины .

Причины развития плоскоклеточного рака кожи

Одним из ведущих факторов риска считается воздействие ультрафиолетовых лучей. Именно поэтому заболеваемость сильно меняется в зависимости от места проживания: плоскоклеточный рак кожи широко распространён на экваторе, в Центральной Америке и Австралии. Этот факт указывает на чёткую связь между болезнью и хроническим, многократным воздействием солнечной радиации .

В зоне риска также находятся люди с низким фототипом (светлой кожей, голубыми или зелёными глазами, русыми или рыжими волосами), так как они чаще получают солнечные ожоги. По классификации Фицпатрика, к низким относятся I–II фототипы

Фототипы кожи

Среди других факторов риска выделяют хроническую травму кожи и предраковые изменения (шрамы от ожогов, актинический кератоз, хронический лучевой дерматит, воздействие промышленных канцерогенов, например смолы или масла, склероатрофический лихен, рубцы от дискоидной красной волчанки и края незаживающих ран, например при хронических язвах ног).

Считается, что некоторые штаммы вируса папилломы человека (типы 16, 18, 31, 33 и 45) способны вызывать плоскоклеточный рак вульвы, полового члена, заднепроходного отдела и ногтевых валиков .

К факторам риска также относят врождённый или приобретённый иммунодефицит: трансплантация органов, приём иммуносупрессивных препаратов, лимфому, хронический лимфоцитарный лейкоз и ВИЧ .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Первичный очаг может находиться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Типичным местом развития опухоли является лицо, особенно кожная часть нижней губы, скуловая дуга, крылья носа и ушные раковины, а также шея, тыльная поверхность кистей и предплечья.

Типичные места развития плоскоклеточного рака кожи

Образование также нередко возникает в местах, которые часто травмируются, т. е. в очагах хронического воспаления.

В клинической картине различают два варианта развития плоскоклеточного рака кожи:

• in situ (неинвазивный рак);
• инвазивная форма.

Плоскоклеточный рак кожи in situ

Под неинвазивными формами рака подразумевают эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна.

Болезнь Боуэна — это форма рака, которая развивается только на поверхности кожи. Обычно она встречается у пожилых женщин и характеризуется появлением одной или нескольких красных бляшек на туловище или ногах. Бляшки имеют неправильную форму и чётко отграничены от окружающих тканей. На поверхности могут быть чешуйки и корки, плотно прилегающие к коже. Наружные противовоспалительные препараты обычно никак не видоизменяют образование. Постепенно бляшки растут и переходят в инвазивную форму. На это косвенно может указывать появление плотного узла внутри бляшки, который быстро распадается.

Болезнь Боуэна [21]

Эритроплазия Кейра — опухоль, гистологически идентичная болезни Боуэна, но новообразование появляется на головке полового члена, малых половых губах или на внутреннем листке крайней плоти. Как правило, это красное пятно или бляшка с чёткими границами и блестящей влажной поверхностью. При развитии процесса поверхность покрывается язвами, обильно и длительно кровоточит при малейшей травме. Помимо самого образования пациента иногда беспокоит болезненность и зуд. У мужчин может нарушиться мочеиспускание, снизиться подвижность крайней плоти и количество выделений из уретры.

Инвазивные формы плоскоклеточного рака кожи

В этом случае клиническая картина и степень злокачественности может существенно отличаться в зависимости от причины болезни и степени дифференцировки опухолевых клеток (т. е. злокачественности опухоли). Различают опухолевую (экзофитную) и язвенную (эндофитную) формы рака.

Экзофитная форма роста обычно представлена бляшкой или узлом, спаяным с подлежащими тканями. Новообразование покрыто корками, разрастаниями по типу бородавок или наслоениями роговых масс. Размер опухоли обычно начинается от 2 см, при этом она куполообразно возвышается над кожей. По плотности может напоминать хрящ. Иногда на поверхности узла обнаруживаются разрастания, похожие на цветную капусту. Как правило, такие опухоли растут быстрее и чаще травмируются.

При высокодифференцированном раке на поверхности или в толще образования почти всегда появляются роговые массы. При низкодифференцированном варианте признаков ороговения обычно нет.

По мере развития опухолевого процесса на поверхности опухоли появляются язвы, что говорит о переходе в эндофитную форму. Если не лечить язву, анатомические структуры в подлежащих тканях начинают разрушаться .

Экзофитная и эндофитная формы рака

Иногда плоскоклеточная карцинома развивается на здоровой коже, но это случается крайне редко. Обычно появлению опухоли предшествуют патологические нарушения покровов с последующей деформацией эпителия.

Различные факторы вызывают воспаление, увеличивают или уменьшают количество слоёв кожи и изменяют структуру клеток на контактных участках. Всё это снижает эффективность противоопухолевого иммунитета и активизирует формирование новых микрососудов, что подавляет процессы устранения дефектных клеток.

Важную роль также играет мутация одного из ключевых блокаторов роста опухолей — гена ТР53 (он кодирует белок, который отвечает за саморазрушение повреждённых клеток). На фоне этих процессов деформированных клеток кожи становится больше, они скапливаются и превращаются в злокачественные .

Деформирование клеток

Таким образом, для развития плоскоклеточного рака кожи необходимо взаимодействие внешних факторов, влияющих на организм, и мутация некоторых генов.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) плоскоклеточный рак кожи входит в группу «Другие злокачественные новообразования кожи», код — C44.

Рак кожи различают в зависимости от местонахождения, например рак головы и шеи, кожи век, включая спайки, и все другие анатомические области.

Международная гистологическая классификация опухолей кожи из кератиноцитов выделяет несколько вариантов в зависимости от строения:

• кератоакантома — это высокодифференцированный единичный узел красного цвета с кератиновыми наслоениями в центре, описаны случаи спонтанного разрешения;
• акантолитическая плоскоклеточная карцинома — похожа на кератоакантому, низкая степень злокачественности;
• веррукозная плоскоклеточная карцинома — это высокодифференцированная опухоль, которая медленно растёт и редко даёт метастазы;
• аденосквамозный рак — имеет в своей структуре высокодифференцированные железистые клетки, прогноз положительный;
• светлоклеточный плоскоклеточный рак — клетки низкодифференцированны, чаще развивается на открытых участках (голове и шее), средняя степень злокачественности.

Другие (редкие) варианты:

• плоскоклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой — опухоль склонна к изъязвлению, средний риск рецидива и метастазирования;
• рак по типу лимфоэпителиомы — низкодифференцированная опухоль, прогноз неблагоприятный;
• псевдоваскулярная плоскоклеточная карцинома — имитирует ангиосаркому, прогноз неблагоприятный;
• плоскоклеточный рак с гигантскими клетками по типу остеокластов — очень редкий вариант, характеризуется высокой дифференцировкой клеток и низкой агрессией;
• болезнь Боуэна — поверхностная опухоль, но при прогрессировании может проникать в глубокие слои кожи, обычно прогноз благоприятный;
• карцинома Меркеля — высокоагрессивная опухоль.

При определении стадии болезни и распространённости процесса используют международную классификацию TNM:

1. T — характеристика первичной опухоли:
2. Т_Х — нет данных, оценивают предварительный размер;
3. Т₀ — нет признаков первичного образования (например, когда есть метастазы, но первичный очаг не обнаружен);
4. Тis — преинвазивная карцинома (не выходит за границы эпителия, располагается выше базальной мембраны);
5. T₁–Т₄ — указывает на размер опухоли и распространённость процесса.
6. N — указывает на наличие или отсутствие метастазов в ближайших лимфатических узлах:
7. N_Х — недостаточно данных для оценки показателя;
8. N₀ — регионарные лимфатические узлы не поражены;
9. N₁–N₄ — степень поражения лимфатических узлов в зависимости от размера узла и их количества;
10. М — указывает на наличие или отсутствие отдалённых метастазов:
11. М_Х — недостаточно данных;
12. М₀ — нет отдалённых метастазов;
13. М₁ — определены отдалённые метастазы.

Классификация TNM

Далее все критерии анализируют и определяют стадию онкологического процесса:

• стадия 0 — опухоль в пределах эпидермиса, метастазов нет;
• стадия I — опухоль до 2 см, прорастает в глубокие слои кожи, метастазов нет;
• стадия II — размер опухоли от 2 до 4 см, метастазов нет;
• стадия III — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, подлежащая кость разрушается, или новообразование проникает в пространство вокруг нервного ствола, или прорастает за пределы подкожножировой клетчатки, иногда в процесс вовлекается близлежащий лимфоузел (до 3 см) на стороне поражения;
• стадия IVа — опухоль прорастает во внешнюю оболочку кости или в костный мозг, метастазы в близлежащих лимфоузлах более 6 см, отдалённых метастазов нет;
• стадия IVb — опухоль прорастает в костный канал или в пространство между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, или опухоль любого размера с отдалёнными метастазами .

Осложнения плоскоклеточной карциномы можно разделить на местные и системные.

При запущенном процессе разрушаются подлежащие ткани и расположенные рядом органы, после чего они не могут работать как прежде. Также повреждаются нервные стволы и крупные сосуды, что иногда приводит к массивным кровотечениям.

К системным осложнениям относится появление метастазов. Через 1–3 года после постановки диагноза их обнаруживают в близлежащих лимфатических узлах. Метастазирование плоскоклеточного рака, возникшего на фоне актинического кератоза, происходит в 0,5 % случаев, метастазирование рака, возникшего на рубцах, развивается более чем в 30 % случаев, а в очагах позднего рентгеновского дерматита — около 20 % .

Чем больше диаметр, толщина опухоли и глубина инвазии, и чем ниже степень дифференцирования клеток, тем выше риск появления метастазов. Также на их распространённость влияет расположение первичной опухоли: образования на открытых участках тела менее агрессивны, а карциномы, расположенные в естественных складках или на половых органах, обладают бóльшим потенциалом к метастазированию.

В целом, в 85 % случаев при III–IV стадии метастазы поражают близлежащие лимфоузлы, расположенные по пути оттока лимфы, в остальных случаях обнаруживают вторичные опухоли в лёгких и костной системе .

При отдалённых метастазах симптомы отличаются и зависят от поражённого ими органа. Так, при метастазах в лёгких пациент жалуется на одышку, кровь в мокроте и частые инфекционные заболевания. При поражении костей отмечают патологические переломы и болевой синдром.

Чтобы установить диагноз, используют клинические и лабораторные методы исследования.

Сначала врач тщательно уточняет историю болезни и жалобы пациента. Это помогает выявить факторы, которые влияют на выбор диагностического и лечебного пути. Врача интересует, как давно пациент заметил первые симптомы, что могло спровоцировать появление образования, что предпринимал до обращения в больницу. Также важно сообщить, были ли в семье случаи онкологических заболеваний. Причина болезни влияет на методы профилактики рецидива и метастазирования опухоли.

Чтобы выявить заболевание на ранней стадии, нужно проходить осмотр кожи, в том числе с использованием оптических приборов, например дерматоскопа. Он многократно увеличивает изображение, что позволяет оценить субэпидермальные структуры, которые находятся под эпидермисом.

Дерматоскопия [22]

Врач осматривает весь кожный покров, доступные слизистые, ногтевые пластины и волосистую часть головы, чтобы исключить наличие других подозрительных новообразований или первично-множественных опухолей. Также он оценивает состояние лимфатических узлов .

По результатам анализа жалоб, анамнеза и физикального осмотра принимают решение о проведении диагностической биопсии и дальнейшего лабораторного исследования биоматериала. Гистологическое исследование более информативно чем цитологический анализ, мазки-отпечатки или соскобы с изъязвлённой поверхности .

После получения результатов гистологического исследования составляют план дальнейшего обследования и лечения.

При подозрении на распространённый процесс рекомендуют провести общеклинические обследования: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ультразвуковое и пункционное исследование лимфатических узлов, компьютерную или магнитно-резонансную томографию поражённой области, а также исследование лёгких на предмет наличия метастазов.

Дифференциальная диагностика

Плоскоклеточный рак кожи необходимо дифференцировать с базальноклеточной карциномой, актиническим и себорейным кератозом, беспигментной меланомой кожи, кожным рогом и псориазом. Это можно сделать с помощью дерматоскопии. В сложных случаях назначают биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Тактика лечения зависит от местонахождения и распространённости процесса, структуры опухоли, а также от общего состояния пациента. Цель лечения — это полное удаление опухоли с сохранением работоспособности поражённого органа и наименьшим косметическим дефектом.

Оперативное лечение

Хирургические методы являются наиболее эффективными, при этом риск рецидива крайне мал. В ходе операции опухоль вырезают вместе с небольшим количеством здоровых окружающих тканей.

Сейчас самым бережным вариантом хирургического иссечения является микрографический метод, предложенный американским хирургом Фредериком Мосом. Каждый срез исследуют с помощью микроскопа и проверяют, есть ли в ткани опухолевые клетки. Несмотря на трудоёмкость и затратность технологии (каждый срез необходимо залить в парафин и заморозить), она позволяет сохранить максимально большое количество здоровых тканей .

Микрографический метод

При метастатических формах плоскоклеточного рака кожи также удаляют близлежащие лимфоузлы, в которых нашли метастазы. После этого показана дополнительная лучевая терапия.

Деструктивные способы удаления опухоли

Используют на начальных стадиях при наличии сопутствующей патологии, лекарственной непереносимости, тяжёлом состоянии, преклонном возрасте, а также когда пациент отказывается от операции. К таким методам относят:

• кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию — используют для лечения опухоли размером до 2 см в зонах низкого риска (на туловище, руках и ногах, кроме голеней, ладоней и стоп);
• криодеструкцию — иногда применяют для лечения поверхностных форм, однако не является методом выбора, поскольку не позволяет оценить радикальность вмешательства, зачастую формируются грубые рубцы ;
• лучевую терапию — используют близкофокусное рентгеновское излучение;
• фотодинамическую терапию — в организм вводят вещество (фотосенсибилизатор), усиливающее восприимчивость тканей к световой энергии, далее новобразование облучают светом с определённой длинной волны, после чего активные формы кислорода разрушают опухолевые клетки.

Электрокоагуляция [23]

Если опухоль сформировалась на веках, по возможности её вырезают. Однако помимо операции часто используют углекислотный лазер или радиоволновой скальпель. Этот подход позволяет провести дозированный разрез с минимальной травматизацией тканей и формированием малозаметного рубца.

Комбинированная терапия

При запущенных формах (III–IV стадии), высоком риске метастазирования и глубоком прорастании, а также если опухоль появилась снова, применяют комбинацию медикаментозного и лучевого воздействия с последующей пластической реконструкцией.

Пациентам назначают препараты на основе моноклональных антител (Пембролизумаб, Ниволумаб) и цитотоксические средства (Цисплатин, Доксорубицин, Капецитабин, Фторурацил и др.) . Обычно их используют, чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией или в случаях неоперабельного, метастатического рака.

Лучевой терапией воздействуют на область первичной опухоли и близлежащие лимфоузлы для подавления метастазов. Её также используют, чтобы облегчить состояние пациента с неоперабельными опухолями .

При распространённом процессе иногда применяют близкофокусную рентгенотерапию: как самостоятельный способ лечения, так и в рамках комбинированной терапии (хирургический + лучевой методы лечения) .

Осложнения при лечении

Основные осложнения:

• лучевой дерматит, поражение слизистых оболочек рта и глаз, лучевой кератит;
• полинейропатия и алопеция, нарушения со стороны печени, сердца и сосудов в результате химиотерапии.

Их лечат с помощью симптоматической терапии.

Также пациента иногда беспокоят слабость, тошнота и рвота, снижение переносимости физических нагрузок.

Если не лечить болезнь, она будет неуклонно прогрессировать, что грозит неблагоприятным исходом. Так, средняя 5-летняя выживаемость при диаметре образования до 2 см составляет около 90 %, при увеличении размера опухоли показатель снижается до 50 % .

Худший прогноз имеют карциномы, которые формируются в ухе (до барабанной перепонки), вокруг глаз, в заушной области и носогубной складке.

Профилактика плосколеточного рака кожи

Чтобы снизить риск возникновения болезни, в первую очередь нужно ограничить воздействие ультрафиолетового облучения. Желательно не выходить на солнце в пиковые часы инсоляции (с 11:00 до 16:00), использовать солнцезащитные средства, прикрывать кожу элементами одежды и не злоупотреблять посещениями солярия.

Также необходимо:

• защищать рубцы от механического воздействия;
• ограничить контакт кожи с материалами и веществами, которые содержат или являются потенциальными канцерогенами (например, с минеральным маслом, креозолом, каменноугольной смолой, мышьяком, сажей, парафином);
• вовремя лечить язвы и хронических болезни, на фоне которых они возникают .

Если у пациента повышенный онкологический риск (наличие в семье случая онкозаболевания, иммунодефицит, состояние после трансплантации внутренних органов, большие рубцы, хронические язвы голеней), необходимо регулярно проходить осмотры у дерматолога, желательно раз в год. В дополнение иногда проводят дерматоскопию и создают цифровую фотографию кожи с фиксацией всех видимых новообразований. Это позволяет отслеживать изменения, вовремя выявлять подозрительную активность и при необходимости начать лечение.

При выявленном плоскоклеточном раке важно проводить самообследование кожи и лимфатических узлов, чтобы отследить видимые изменения . Длительно существующие образования необходимо осматривать ежемесячно, особенно те, что не поддаются базовой терапии.

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. — 2-е издание. — М., 2009. — С. 212–216.
2. Rosso S., Zanetti R., Martinez C., Tormo M. J. et al. The multicentre south European study «Helios». II: Different sun exposure patterns in the aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin // Br J Cancer. — 1996. — № 11. — Р. 1447–1454.ссылка
3. Burton K. A., Ashack K. A., Khachemoune A. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Review of High-Risk and Metastatic Disease // Am J Clin Dermatol. — 2016. — № 5. — Р. 491–508.ссылка
4. Brewer J. D., Shanafelt T. D., Khezri F., Sosa Seda I. M. et al. Increased incidence and recurrence rates of nonmelanoma skin cancer in patients with non-Hodgkin lymphoma: a Rochester Epidemiology Project population-based study in Minnesota // J Am Acad Dermatol. — 2015. — № 2. — Р. 302–309.ссылка
5. Que S. K. T., Zwald F. O., Schmults C. D. Cutaneous squamous cell carcinoma: Incidence, risk factors, diagnosis, and staging // J Am Acad Dermatol. — 2018. — № 2. — Р. 237–247.ссылка
6. Ганцев А. С. Плоскоклеточный рак кожи // Практическая онкология. — 2012. — № 2. — С. 80–91.
7. Шляхтунов Е. А., Гидранович А. В., Луд Н. Г., Луд Л. Н. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник ВГМУ. — 2014. — № 3. — С. 20–28.
8. Dinnes J., Deeks J. J., Chuchu N., Matin R. N. et al. Visual inspection and dermoscopy, alone or in combination, for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults // Cochrane Database Syst Rev. — 2018. — № 12.ссылка
9. Ferrante di Ruffano L., Dinnes J., Chuchu N., Bayliss S. E. et al. Exfoliative cytology for diagnosing basal cell carcinoma and other skin cancers in adults // Cochrane Database Syst Rev. — 2018. — № 12.ссылка
10. Chaqas F. S., Silva B. S. Mohs micrographic surgery: a study of 83 cases // An Bras Dermatil. — 2012. — № 2. — P. 228–234.ссылка
11. Pugliano-Mauro M., Goldman G. Mohs surgery is effective for high-risk cutaneous squamous cell carcinoma // Dermatol Surg. — 2010. — № 10. — Р. 1544–1553.ссылка
12. Hansen J. P., Drake A. L., Walling H. W. Bowen’s Disease: a four-year retrospective review of epidemiology and treatment at a university center // Dermatol Surg. — 2008. — № 7. — Р. 878–883.ссылка
13. Ferris R. L., Blumenschein G., Fayette J., Guigay J. et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck // N Engl J Med. — 2016. — № 19. — Р. 1856–1867.ссылка
14. Бровкина А. Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения // Офтальмология. — 2003. — № 1. — С. 15–19.
15. Sanchez G., Nova J., Rodriguez-Hernandez A. E., Medina R. D. et al. Sun protection for preventing basal cell and squamous cell skin cancers // Cochrane Database Syst Rev. — 2016. — № 7.ссылка
16. Can basal and squamous cell skin cancer be found early? // American cancer society. — 2019.
17. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) // под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2021. — 252 с.
18. Ганцев Ш. Х., Юсупов А. С. Плоскоклеточный рак кожи // Практическая онкология. — 2012. — № 2. — С. 80–91.
19. DeConti R. C. Chemotherapy of squamous cell carcinoma of the skin // Semin Oncol. — 2012. — № 2. — Р. 145–149.ссылка
20. Ассоциация онкологов России. Плоскоклеточный рак кожи: клинические рекомендации. — М., 2020. — 89 с.
21. Maione V., Errichetti E., Roussel S. L., Lebbé C. Pigmented Bowen’s disease presenting with a «starburst» pattern // Dermatol Pract Concept. — 2016. — № 4. — Р. 47–49.ссылка
22. Dermatoscope: What is it used for and what does it see? // Medical News Today. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 19.12.2022.
23. Mehata S. Electrocautery & Radiofrequency for wart and mole removal // Scin Care. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.11.2022.