Мультифолликулярные яичники - симптомы и лечение

Мультифолликулярные яичники (Мultifollicular ovaries) — это состояние, при котором на УЗИ в яичниках обнаруживается более 8–10 фолликулов в одном срезе. Обычно видно примерно 3–7 фолликулов, а полного созревания из них достигает только 1–2 фолликула .

Это не заболевание, не симптом и не синдром (комплекс симптомов), а лишь ультразвуковой признак, который встречается примерно у 25 % женщин детородного возраста (18–40 лет) . Он может быть нормой, а может указывать на некоторые патологии.

У молодых женщин с регулярным менструальным циклом и овуляцией мультифолликулярные яичники (МФЯ) — это нормальная ультразвуковая картина (УЗ-картина), так как яичники любой девушки состоят из тысяч фолликулов разной степени зрелости . Лечить это состояние не нужно.

Но если врач видит на УЗИ мультифолликулярные яичники и при этом женщина жалуется на отсутствие овуляции, кровянистые выделения, длинный менструальный цикл (более 35 дней), бесплодие, привычное невынашивание или остеопороз, то это уже УЗ-картина заболевания, например синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), адреногенитального синдрома, функциональной гиперпролактинемии и т. п. В этих случаях требуется лечение основного заболевания.

Яичник в норме и при СПКЯ

Причины МФЯ

Внешние:

• Эмоциональные потрясения, стрессы.
• Период полового созревания — основная причина УЗ-картины МФЯ. Именно для этого периода не разработаны чёткие критерии между СПКЯ и МФЯ.
• Резкие изменения веса, связанные с питанием, причём влияет как увеличение массы тела, так и снижение.
• Приём гормональных контрацептивов. УЗ-картину МФЯ может спровоцировать как длительный, так и непродолжительный приём контрацептивов (3–6 месяцев).

Внутренние:

• Грудное вскармливание (избыток гормона пролактина).
• Эндокринные расстройства: нарушение работы щитовидной железы (гипо– и гипертиреоз), поджелудочной железы (сахарный диабет 1-го типа), СПКЯ, адреногенитальный синдром, гиперпролактинемия и др.
• Генетическая предрасположенность. Большое количество случаев МФЯ связано именно с наследственностью.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит и др.), инфекции, передаваемые половым путём, и их несвоевременное лечение.
• Нарушение работы гипофиза, например различные опухоли, в том числе аденома гипофиза .

Установив причину возникновения картины МФЯ, можно определить, нужно ли лечение .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

В большинстве случаев мультифолликулярные яичники являются нормой, обнаруживаются случайно и не сопровождаются симптомами. Но если такая УЗ-картина является признаком заболевания, то чаще всего характерны следующие проявления:

• Нарушение менструального цикла: отсутствие менструации, её задержка, появление кровянистых выделений в середине цикла или нерегулярных мажущих выделений, отсутствие овуляции. При попытках забеременеть возникают трудности с зачатием, так как фолликулы не дозревают и не готовы к оплодотворению.
• Тянущие боли внизу живота. Этот симптом связан с повышенной выработкой простагландинов. Чаще дискомфорт возникает со стороны яичника, в котором созрела яйцеклетка, и ощущается в дни овуляции, может длиться от нескольких минут до 1–2 дней.
• Акне, избыток волос на теле, повышенная жирность кожи головы и лица. Эти проявления связаны с высоким уровнем гормона тестостерона.
• Увеличение веса (зачастую при стабильном рационе питания). Может быть из-за развития гормонального дисбаланса при СПКЯ .

Механизм развития мультифолликулярного строения яичников при разных заболеваниях до конца не изучен. Такая УЗ-картина возникает из-за воздействия различных факторов.

Патогенез основан на нарушении нормальной работы яичников. В норме в начале цикла в яичниках образуется до 10 антральных фолликулов. Антральными называют фолликулы, которые с большой вероятностью дозреют и превратятся в яйцеклетки, они хорошо видны на УЗИ. Далее под воздействием гормонов один из них (максимум два) превращается в доминантный и из него выходит зрелая яйцеклетка, т. е. происходит овуляция. Остальные фолликулы подвергаются обратному развитию (атрезии).

Неадекватный уровень гормонов, в том числе половых, ведёт к неправильному созреванию фолликулов, к их повышенной выработке, при этом ни один из этих фолликулов не превращается в доминантный и овуляции не происходит .

Нормальное и патологическое развитие фолликулов

Мультифолликулярные яичники сами по себе не являются заболеванием и не имеют классификации. Если УЗ-картина МФЯ сопутствует заболеванию, то можно применить Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Коды по МКБ-10:

• Е28 Дисфункция яичников.
• Е28.1 Избыток андрогенов.
• Е28.2 Синдром поликистозных яичников .

Если УЗ-картина МФЯ вызвана гормональными нарушениями и сопровождается симптомами (нарушением менструального цикла, болью и др.), требуется лечение. Такое состояние нельзя оставлять без внимания, так как оно может привести к осложнениям, среди которых:

• Бесплодие и трудности с вынашиванием беременности: ранние выкидыши, неразвивающиеся беременности. Диагноз «бесплодие» ставится, если женщина живёт половой жизнью без контрацепции, но беременность не наступает в течении года.
• Развитие артериальной гипертензии, нарушение кровоснабжения сердца.
• Рак эндометрия. Может развиваться из-за образования атипичных клеток, если яичники долгое время работают неправильно.

Рак эндометрия

• Гипергликемия и склонность к развитию сахарного диабета.
• Железодефицитная анемия. Может быть следствием аномальных маточных кровотечений. При этом может быть постоянная слабость и головокружение, часто снижается работоспособность .

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач-гинеколог сначала собирает анамнез (историю) жизни и болезни. Доктор расспрашивает об особенностях менструального цикла, его регулярности, продолжительности и характере выделений. Учитываются неудачные попытки забеременеть, прервавшиеся беременности (выкидыши). Выясняются возможные отклонения в гормональном фоне, наличие эндокринных расстройств (нарушений обмена веществ) .

Затем врач проводит гинекологический осмотр на кресле. При этом обращает внимание на выраженность пигментации наружных половых органов, характер оволосения на теле и лобке, наличие стрий (растяжек) на передней брюшной стенке. По этим признакам можно косвенно судить о наличии болезней, которые могут сопровождаться МФЯ.

Инструментальная диагностика

• УЗИ органов малого таза. Если УЗИ показало МФЯ (более 8–10 фолликулов в одном срезе), но пациентку ничего не беспокоит, другие исследования не проводятся. Если УЗ-картина МФЯ сопровождается какими-либо жалобами, то врач может назначить дополнительные исследования, чтобы определить причину такого строения яичников.

Яичники на УЗИ [13]

• МРТ головного мозга. Позволяет исключить возможные изменения в гипофизе, так как именно здесь образуется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), отвечающий за появление и созревание фолликулов.
• МРТ органов малого таза. Выполняется редко, в основном если нельзя достоверно увидеть яичники по УЗИ, например при спаечном процессе органов малого таза.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют оценить гормональный статус пациентки. Анализы на гормоны нужно сдавать в зависимости от фазы менструального цикла. Обследуют следующие виды гормонов:

• Андрогены (мужские половые гормоны), в том числе тестостерон. Эти гормоны вырабатываются надпочечниками. Их повышенный уровень может указывать на гирсутизм, нарушение репродуктивной функции, алопецию, синдром поликистозных яичников и др.
• Эстрадиол (женский половой гормон). Его повышение или снижение указывает на определённые нарушения в организме. Например, эстрадиол влияет на развитие костей и возникновение остеопороза, а также на функцию печени. Избыток эстрадиола может приводить к раку молочной железы и эндометрия.
• Кортизол (гормон стресса). Высокий уровень кортизола указывает на тяжёлое стрессовое состояние.
• ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Они вырабатываются в гипофизе и определяют функцию яичников. Если соотношение этих гормонов неправильное, врач заподозрит нарушении функции гипофиза и репродуктивной системы.
• Пролактин. Высокий уровень пролактина угнетает выработку ФСГ и снижает вероятность беременности. Этот гормон вырабатывается в гипофизе, поэтому повышенный пролактин может указывать на опухоли гипофиза.
• Прогестерон (гормон беременности). Прогестерон останавливает рост эндометрия и подготавливает матку к возможной имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Низкий уровень прогестерона может указывать на сниженную активность яичников.
• Гормоны щитовидной железы: трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) и тиреотропный гормон (ТТГ). Отклонения в этих анализах могут указывать на нарушение работы щитовидной железы.
• Витамин Д. Этот витамин стимулирует производство эстрогенов, прогестерона и тестостерона, которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия . Поэтому дефицит витамина Д у женщин может быть связан с более низкой фертильностью (способностью зачать ребёнка) и повышенным риском неблагоприятных исходов беременности .

Чтобы оценить глюкозный обмен, врач может назначить анализы на уровень сахара, инсулина и гликированого гемоглобина, а также тест на толерантность к глюкозе.

Дифференциальная диагностика

Мультифолликулярные яичники в ходе диагностики отличают от более серьёзных заболеваний, таких как:

• адреногенитальный синдром;
• опухоли надпочечников и яичников;
• синдром Иценко — Кушинга;
• опухоли гипофиза;
• заболевания щитовидной железы.

Для выявления сопутствующих заболеваний врачу-гинекологу нужно тщательно собрать анамнез и при необходимости отправить женщину на консультацию к профильному специалисту.

При МФЯ без каких-либо патологических симптомов рекомендуется лишь динамическое наблюдение один раз в 6 месяцев.

Если по данным УЗИ яичники мультифолликулярные и при этом, например, нет овуляции, то нужно лечить не МФЯ, а причину отсутствия овуляции — СПКЯ, патологию гипофиза и др.

Лечением причин МФЯ чаще всего занимается гинеколог и эндокринолог. Иногда требуется помощь других специалистов. Все методы направлены на то, чтобы восстановить регулярный менструальный цикл, нормализовать гормональный фон, чтобы при желании женщина смогла забеременеть и выносить ребёнка .

Зачастую лечение комплексное, оно зависит от выявленного заболевания и включает в себя множество рекомендаций:

• Сбалансированное питание и умеренные физические нагрузки. При избыточном весе нужно соблюдать низкокалорийную диету, питаться 5–6 раз в сутки небольшими порциями и увеличить физическую активность. При недостаточном весе диета должна быть направлена на его увеличение. Рацион подбирается совместно с диетологом. Правильное питание и физическая активность полезны при любых причинах МФЯ.
• Витаминотерапия. При дефиците витаминов и микроэлементов врач может назначить поливитаминные комплексы с повышенным содержанием токоферола (витамина Е) и витаминов группы В. При дефиците витамина Д подбирается необходимая дозировка. Витаминотерапия может понадобиться при хроническом стрессе, анемии, погрешностях в питании (при вегетарианстве или сыроедении), хронических воспалительных заболеваниях, болезнях ЖКТ, которые препятствуют усваиванию витаминов и микроэлементов (например, при неспецифическом язвенном колите, хроническом гастрите, гастродуодените и др).
• Психотерапия. Одна из причин возникновения картины мультифолликулярных яичников — стрессы и эмоциональные переживания. Чтобы с ними справиться, рекомендуется сходить к психологу или психотерапевту. В тяжёлых случаях может потребоваться помощь психиатра, иногда он назначает седативные препараты или антидепрессанты.
• Гормональные препараты. Контрацептивы назначаются, чтобы предотвратить нежелательную беременность, а также при СПКЯ, гиперандрогении и нарушении работы гипофиза. Препараты прогестерона могут назначить женщинам, которые планируют беременность, чтобы нормализовать уровень прогестерона при его дефиците, а также при ановуляции. Лечение обычно длится не менее трёх месяцев.
• Коррекция углеводного обмена и нарушений работы щитовидной железы. Тоже включает гормональные препараты. Такое лечение назначает эндокринолог.

При правильном лечении возможно восстановить регулярный менструальный цикл и способность к зачатию. Если овуляции нет даже после лечения, то при желании женщины забеременеть врач назначит гормональные препараты, чтобы стимулировать овуляцию.Если и это не помогает, применяются вспомогательные репродуктивные технологии — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Прогноз зависит от причины МФЯ, возраста пациентки, наличия или отсутствия симптомов. Если женщину ничего не беспокоит, то МФЯ могут быть просто вариантом нормы. В этом случае достаточно раз в полгода делать УЗИ органов малого таза. Если МФЯ оказались признаком какого-либо заболевания, то в большинстве случаев после комплексного лечения у женщины восстанавливается регулярный менструальный цикл и способность к зачатию, а также снижается вероятность развития осложнений .

Лучшее лечение — это профилактика. Но профилактировать нужно не МФЯ, а болезни, при которых они наблюдаются.

Организм женщины и её репродуктивная система чувствительны к любым изменениям. Чтобы не нарушить её работу, нужно выполнять следующие рекомендации:

• Регулярно посещать гинеколога, желательно один раз в 6 месяцев.
• Контролировать вес.
• Питаться сбалансированно. Причём важно делать это не в какие-то периоды, а на протяжении всей жизни.
• Увеличить физическую активность. Для этого не обязательно заниматься в тренажёрных залах или фитнес-центрах. Даже обычная ходьба, езда на велосипеде и плавание благоприятно влияют на здоровье.
• Своевременно обращаться к специалисту при возникновении каких-либо жалоб.
• Стараться избегать стресса.
• Препараты, особенно гормональные, принимать только по назначению врача, так как любые лекарства имеют противопоказания и побочные эффекты.
• Регулярно проводить УЗИ органов малого таза (не реже одного раза в год) .

1. Fauser B. C. J. M., Diedrich K., Devroey P., Evian Annual Reproduction Workshop Group 2007. Predictors of ovarian response: progress towards individualized treatment in ovulation induction and ovarian stimulation // Hum Reprod Update. — 2008. — № 1. — Р. 1–14. ссылка
2. Legro R. S., Arslanian S. A., Ehrmann D. A. et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2013. — № 12. — Р. 4565–4592.ссылка
3. Villa P., Rossodivita A., Fulghesu A. M. et al. Insulin and GH secretion in adolescent girls with irregular cycles: polycystic vs multifollicular ovaries // J Endocrinol Invest. — 2003. — № 4. — Р. 305–311.ссылка
4. Воронкина Т. Ф., Звычайный М. А. Мультифолликулярные яичники: норма или патология // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сборник статей IV Международной научно-практической конференции молодых учёных и студентов, IV Всероссийского форума медицинских и фармацевтических вузов «За качественное образование». — Екатеринбург: УГМУ, CD-ROM. — 2019. — Т. 1. — С. 40–44.
5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие / под ред. О. В. Макарова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 352 с.
6. Айламазян Э. К. Гинекология: учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 2-е изд., испр. и доп. — 415 с.
7. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 704 с.
8. Медведев М. В., Зыкин Б. И. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М.: Видар, 1997. — 192 с.
9. Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. А., Манухина Е. И. Гинекологическая эндокринология. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 304 с.
10. Toscano V. Polycystic ovary syndrome: What is it? Pathogenetic enigma and therapeutic dilemma // J Endocrinol Invest. — 1998. — № 9. — Р. 546–550.ссылка
11. Polson D. W., Franks S., Reed M. J. et al. The distribution of estradiol in plasma in relation to uterine cross-sectional area in women with polycystic or multifollocular ovaries // Clin Endocrinol (Oxf). — 1987. — Vol. 26, № 5. — Р. 581–588.ссылка
12. Буланов М. Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций в двух частях. Часть I. — 4-е изд. — М.: Видар-М, 2017. — 560 с.
13. Abdullaiev R. Y., Arhipkina T. L., Goncharova O. А. et al. Transvaginal Echography in Assessing of Structures and Functional Changes in Polycystic Ovaries // EC Gynaecology. — 2018. — Р. 188–198.
14. Аполихина И. А., Куликов И. А. Влияние гормона Д на здоровье женщин // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. — 2018. — № 4. — С. 44–46.
15. Grundmann M., von Versen-Höynck F. Vitamin D — roles in women’s reproductive health? // Reprod Biol Endocrinol. — 2011. — № 9. — Р. 146.ссылка