Скрытый сахарный диабет (LADA) - симптомы и лечение

Латентный аутоиммунный диабет у взрослых (Latent Autoimmune Diabetes in Adults — LADA) — это один из специфических типов сахарного диабета, при котором повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови связан с дефицитом инсулина, как при сахарном диабете 1-го типа, но болезнь начинает развиваться после 30–35 лет, как при сахарном диабете 2-го типа . Основными симптомами являются сухость во рту, жажда и учащённое мочеиспускание.

Синонимы: скрытый аутоиммунный диабет у взрослых, скрытый сахарный диабет, LADA-диабет, LADA.

Чтобы лучше понять, что такое LADA, важно знать, что из себя представляет сахарный диабет (СД). Это хроническое метаболическое заболевание, для которого характерно продолжительное повышение уровня глюкозы в крови, что вызвано нарушениями в выработке и/или действии гормона инсулина, который контролирует этот уровень глюкозы.

Инсулин регулирует уровень глюкозы в крови

Если повышенный уровень глюкозы (гипергликемия) сохраняется длительное время, то возникают различные осложнения, которые могут привести к инвалидности.

Чаще всего встречается сахарный диабет 1 или 2-го типов (СД 1 и 2). Но есть и другие разновидности, такие как LADA. Как уже было отмечено, у него есть признаки обоих этих типов: как и для СД 1, для LADA характерен дефицит инсулина из-за аутоиммунного разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что требует инсулинотерапии. Однако СД 1 начинается в детском и подростковой возрасте, а LADA — в зрелом возрасте, как СД 2. Кроме того, симптомы в начале заболевания могут быть слабо выражены. Поэтому диабет называют латентным: в переводе с латинского языка «latens», «latentis» означает скрытый, невидимый.

Распространённость LADA

Во всём мире распространённость сахарного диабета растёт. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2021 год, в мире с этой болезнью живёт 537 млн взрослых .

На долю LADA приходится 3–12 % всех случаев СД у взрослых. Он более распространён в Европе, чем в других частях мира, включая Азию и Северную Америку .

Причины и факторы риска LADA

Болезнь развивается из-за аутоиммунных нарушений, при которых иммунная система поражает клетки собственных органов, в случае LADA она разрушает бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин.

Бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин

Важное значение в развитии болезни имеет генетическая предрасположенность к аутоиммунным нарушением, т. е. если у родственников есть такие нарушения, то риск возникновения LADA выше.

По мнению учёных, на развитие заболевания также могут влиять неблагоприятные факторы внешней среды (например, загрязнение воздуха и питьевой воды), курение и образ жизни. Но исследований, которые бы это подтверждали, пока недостаточно .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Болезнь начинает проявляться после 30–35 лет, это важный признак LADA . Основные симптомы, как и всех других типов сахарного диабета, связаны с наличием гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови). Она проявляется сухостью во рту, жаждой, учащённым мочеиспусканием и общей слабостью. Причём, даже если человек с сахарным диабетом будет бороться с жаждой и стараться пить меньше жидкости, учащённое мочеиспускание сохранится. Также может беспокоить зуд кожи и снижение веса.

В начале заболевания симптомы могут быть слабовыраженными, больные могут не придавать значения этим изменениям.

Чтобы понять механизм развития LADA, нужно сначала разобраться, как развивается сахарный диабет 1 и 2-го типов:

• СД 1 возникает из-за сбоя в работе иммунной системы, которая начинает вырабатывать большое количество антител к бета-клеткам поджелудочной железы, выделяющих инсулин. Антитела атакуют бета-клетки, разрушая их. Это приводит к развитию дефицита инсулина и, как следствие, к появлению гипергликемии.
• СД 2 возникает из-за инсулинорезистентности (нечувствительности тканей к инсулину). Т. е. инсулин вырабатывается, он есть в крови человека, но не оказывает никакого действия, так как ткани нечувствительны к нему. Также влияет нарушение работы бета-клеток поджелудочной железы. СД 2 обычно развивается на фоне ожирения и избыточной массы тела, что может быть связано с нездоровым образом жизни и наследственной предрасположенностью.

Выработка инсулина в норме, при СД 1 и СД 2

При LADA, как и при СД 1, обнаруживаются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы. Их наличие говорит об аутоиммунной причине заболевания. Однако при СД 1 обычно обнаруживается скопление нескольких видов антител к бета-клеткам, в то время как при LADA в основном определяется лишь один из видов — GAD-антитела, которые направлены против основного фермента бета-клеток.

Кроме того, при LADA аутоиммунный процесс, по-видимому, протекает мягче, поэтому повреждение бета-клеток прогрессирует медленнее, чем при СД 1. На это указывает тот факт, что пациенты с LADA иногда не нуждаются в инъекциях инсулина в течение некоторого времени в начале заболевания. Длительность этого периода зависит от активности аутоиммунного процесса, например при низкой активности разрушение бета-клеток будет происходить очень медленно.

Факт, что у пациентов с LADA на момент выявления заболевания выработка инсулина выше, чем у пациентов с СД 1, может указывать на то, что в патогенезе заболевания, возможно, играют роль и другие механизмы, помимо аутоиммунного разрушения бета-клеток. Например, есть исследования, выявившие у людей с LADA инсулинорезистентность, хотя и не такую выраженную, как при СД 2 . Ещё одно сходство с СД 2 — редкое развитие кетоацидоза (появления в крови кетоновых тел), который проявляется тошнотой, рвотой и болями в животе.

Общие черты LADA с СД 2 позволяют предположить, что факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности), которые способствуют развитию инсулинорезистентности, могут повышать риск развития LADA. Но, как уже было отмечено, исследований о влиянии этих факторов на развитие болезни недостаточно .

Классификация сахарного диабета:

1. Сахарный диабет 1-го типа.
2. Сахарный диабет 2-го типа.
3. Другие специфические типы сахарного диабета:
4. генетические дефекты функции бета-клеток (MODY1, MODY2, MODY3, транзиторный и перманентный неонатальный СД, мутация митохондриальной ДНК и др.);
5. генетические дефекты действия инсулина (инсулинорезистентность типа А, лепречаунизм, липоатрофический СД и др.);
6. заболевания поджелудочной железы (панкреатит, новообразования, муковисцидоз и др.);
7. болезни эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома, альдостерома и др);
8. сахарный диабет, связанный с лекарственными препаратами или химическими веществами (никотиновой кислотой, глюкокортикоидами, тиреоидными гормонами, α- и β-адреномиметиками, β-адреноблокаторами, тиазидами и др.);
9. инфекции (врождённая краснуха, цитомегаловирус и др.);
10. необычные формы иммунологически опосредованного СД (антитела к инсулину, антитела к рецепторам инсулина, синдром ригидного человека и др.);
11. другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (синдром Дауна, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Клайнфельтера, синдром Лоренса — Муна — Бидля, миотоническая дистрофия и др.);
12. гестационный сахарный диабет .

LADA относится к другим специфическим типам СД, а именно к группе «необычные формы иммунологически опосредованного СД».

Осложнения LADA, как и любого другого типа СД, развиваются из-за длительно существующей гипергликемии в случае несвоевременной диагностики или неэффективного лечения. Они бывают острыми и хроническими.

Острые осложнения

К острым относятся диабетические комы. Они могут развиваться как при повышенном уровне глюкозы (гипергликемическая кома), так и при низком уровне (гипогликемическая кома).

Гипергликемические комы развиваются постепенно: состояние и самочувствие пациента ухудшается в течение нескольких дней. При этом нарастает сухость во рту и жажда, учащается мочеиспускание, появляется выраженная общая слабость и недомогание.

Гипогликемическая кома развивается быстро. Она обычно возникает у людей, которые получают препараты инсулина или другие сахароснижающие средства. Возможные причины такой комы:

• передозировка препаратами, снижающими сахар;
• голодание и пропуск приёма пищи;
• чрезмерная физическая активность.

Хронические осложнения

Они возникают через несколько лет течения заболевания, если в ходе лечения не удалось достичь оптимального и безопасного уровня глюкозы в крови.

К хроническим осложнениям относятся:

1. Диабетические микроангиопатии. Это группа патологических изменений, которые происходят в мелких кровеносных сосудах, таких как артериолы, капилляры и венулы. Микроангиопатии развиваются в различных органах и тканях организма и приводят к разным осложнениям, среди которых:

• Ретинопатия — поражение сосудов сетчатки глаз, которое может приводить к потере зрения. Это состояние выявляется офтальмологом при осмотре. Поэтому пациенты с СД должны регулярно проверяться у этого специалиста, чтобы как можно раньше выявить это осложнение.
• Нефропатия — поражение почечных капилляров, которое может привести к развитию хронической почечной недостаточности. На неё может указывать появление альбумина или белка в моче (выявляются с помощью лабораторных анализов), а также снижение функции почек, которая диагностируется по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

2. Диабетические макроангиопатии. Это группа осложнений, которые затрагивают крупные артерии и кровеносные сосуды у пациентов с СД. Макроангиопатии могут включать в себя следующие состояния:

• Атеросклероз — хроническое заболевание, при котором на стенках артерий образуются бляшки из жировых отложений и кальция. У пациентов с СД атеросклероз часто развивается в более раннем возрасте и прогрессирует быстрее, чем у людей без диабета. Это увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому больные с СД относятся к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Атеросклероз

• Ишемическая болезнь сердца — это состояние, при котором миокард (сердечная мышца) недостаточно кровоснабжается из-за сужения или блокировки коронарных артерий. Это может привести к стенокардии (болям в груди) или инфаркту миокарда (сердечному приступу).
• Инсульт — острое нарушение кровотока в головном мозге. Развивается на фоне атеросклеротических изменений в сосудах, поставляющих кровь в мозг, что приводит к его ишемии (недостаточному кровоснабжению).
• Поражение периферических сосудов. При этом состоянии артерии, поставляющие кровь в ноги и руки, становятся суженными или заблокированными. Это может привести к болям в ногах при ходьбе, а в критических случаях — к язвам на ногах.

3. Диабетическая нейропатия — это поражение нервных волокон и сосудов, которое может вызвать нарушения чувствительности и функции нервов. Сначала это проявляется болью, ощущением покалывания и онемения пальцев рук и ног. Затем может развиваться такое серьёзное осложнение, как синдром диабетической стопы, при котором на стопах возникают язвы, способные привести к гангрене (омертвению тканей), что потребует ампутации. Поэтому пациентам с сахарным диабетом нужно тщательно следить за своими ногами, применять специализированную обувь и стельки для неё, чтобы своевременно выявлять и лечить любые возникающие проблемы.

Стадии развития диабетической стопы

Контроль над уровнем глюкозы в крови, поддержание здорового образа жизни, регулярное медицинское наблюдение и лечение могут помочь предотвратить или замедлить развитие хронических осложнений при СД .

На приёме врач спросит о жалобах и проведёт полное физикальное обследование: оценит состояние кожи и видимых слизистых оболочек, измерит рост, вес, пульс, артериальное давление и другие параметры.

Затем назначит лабораторные исследования, в первую очередь анализ крови и мочи на глюкозу, а также анализ крови на гликозилированный гемоглобин.

Критерии диагностики сахарного диабета:

• натощак уровень глюкозы в венозной крови равен или больше 7 ммоль/л, а через 2 часа после еды, перорального теста на толерантность к глюкозе (при котором пациенту дают выпить 75 г безводной глюкозы) или в любое время равен или больше 11,1 ммоль/л;
• уровень гликозилированного гемоглобина выше 6,5 %;
• появление глюкозы в моче.

Чтобы подтвердить LADA, проводится анализ на антитела. Диагноз ставится при наличии следующих критериев:

• обнаружены антитела к бета-клеткам поджелудочной железы;
• заболевание начало развиваться после 30–35 лет;
• у пациента нет потребности в инсулине в течение около 6 месяцев после начала заболевания (при раннем своевременном выявлении болезни).

Для определения функции бета-клеток может потребоваться анализ крови на уровень С-пептида натощак. С-пептид — это показатель выработки инсулина. У пациентов с LADA он снижается медленнее, чем у больных с СД 1, но быстрее, чем у больных СД 2 .

Общие рекомендации для людей с сахарным диабетом

Правильное питание и образ жизни играют фундаментальную роль в лечении сахарного диабета, помогая улучшить обмен веществ и снизить инсулинорезистентность. Это обязательная составляющая терапии СД, которую нельзя заменить приёмом лекарственных препаратов.

Диета

Поскольку питание составляет важную часть жизни пациента и сильно влияет на его общее благополучие, рекомендуемая диета должна учитывать его индивидуальные предпочтения. Это поможет человеку постепенно сформировать здоровые пищевые привычки и сбалансированный рацион питания.

Людям с сахарным диабетом рекомендуется:

1. Контролировать количество съеденных углеводов, так как именно они влияют на уровень глюкозы в крови. Потребление углеводов должно быть не только умеренным, но и равномерным в течение дня. Также важно:

• Отдавать предпочтение сложным углеводам, которые медленно усваиваются и не вызывают резких колебаний уровня глюкозы в крови. Сложные углеводы содержатся в таких продуктах, как цельнозерновые хлебцы и хлеб, овёс, ячмень, киноа, бурый рис и др.
• Отказаться от простых углеводов, таких как сахар, сладости, сахаросодержащие напитки и другие продукты с высоким содержанием сахара. Можно использовать некалорийные сахарозаменители.

2. Включать в рацион овощи, фрукты в умеренном количестве (исключая очень сладкие фрукты, такие как виноград, инжир, финики и др.), молочные продукты с низким содержанием жира, продукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, такие как рыба и растительные масла.

3. Избегать переедания, для этого важно следить за размерами порций.

4. Ограничить калорийность рациона, если есть избыточный вес или выявлена инсулинорезистентность. Чтобы снизить вес, рекомендуется ограничить потребление в пищу жиров (особенно животного происхождения). Важно при этом избегать голодания, так как оно противопоказано при СД.

Физическая активность

Диету желательно сочетать с дозированными физическими нагрузками. Регулярная физическая активность помогает снизить инсулинорезистентность и избыточный вес, а также контролировать уровень глюкозы в крови. Полезно включить в повседневную жизнь аэробные упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде или плавание. Эти упражнения рекомендуется выполнять в течение 30–60 минут каждый день или хотя бы не менее трёх раз в неделю. Общее время физической активности должно составлять не менее 150 минут в неделю.

Пациенты, получающие инсулин, должны помнить, что физическая активность может снизить уровень сахара в крови, поэтому перед тренировкой нужно измерить уровень глюкозы и при необходимости слегка перекусить.

Самоконтроль

Чтобы посчитать количество съеденных углеводов, можно использовать систему хлебных единиц (ХЕ). 1 ХЕ соответствует количеству продукта, содержащего 10 грамм углеводов. Например, 1 ХЕ — это 1 кусок хлеба, 1 стакан молока или кефира, 2 столовые ложки макарон или каши, 1 картофель среднего размера, 1 яблоко или полбанана и т. д. Чтобы рассчитать, сколько ХЕ в любом продукте, купленном в магазине, нужно найти на этикетке, сколько грамм углеводов содержится в этом продукте, и разделить это число на 10. При помощи ХЕ человек с СД может вычислить дозу инсулина, которую необходимо уколоть перед едой, чтобы обеспечить нормальный уровень глюкозы в крови после приёма пищи.

Пациенту с СД важно регулярно контролировать уровень глюкозы в крови самостоятельно с помощью глюкометра, а также следить за артериальным давлением и уровнем холестерина. Чтобы научиться самоконтролю при СД, рекомендуется пройти обучение в Школе сахарного диабета, которую проводят врачи эндокринологи и диетологи. Это поможет лучше понять своё заболевание и управлять им.

Управление СД — это индивидуальный процесс, поэтому важно регулярно посещать лечащего врача, чтобы разработать наиболее подходящий план лечения и диеты, соответствующий потребностям и жизненным обстоятельствам пациента.

Лечение скрытого сахарного диабета

Медикаментозное лечение подбирается каждому больному индивидуально и зависит от уровня инсулина.

Это может быть комбинация инсулинов короткого и длительного действия, как при СД 1. Возможна также комбинация инсулина длительного действия и других сахароснижающих препаратов (например, из группы ингибиторов ДПП-4), которые используются при лечении СД 2. Однако при LADA эффективны не все лекарства, которые применяются при СД 2. Поэтому решение об их выборе и назначении принимает лечащий врач.

При достаточном уровне собственного инсулина в лечении могут использоваться только сахароснижающие препараты без инъекций инсулина. Но в этом случае нужно контролировать не только уровень глюкозы, но и уровень инсулина, так как при LADA выработка инсулина со временем снижается и нужно вовремя изменить стратегию лечения .

Дополнительно принимать витамины и микроэлементы в виде препаратов или другие пищевые добавки растительного происхождения при лечении СД нет нужно, если нет признаков их дефицита .

При раннем выявлении заболевания и хорошем его контроле прогноз благоприятный. Если диагностика была поздней или лечение проводилось неправильно, развиваются осложнения, и человек может стать инвалидом. Поэтому ключом к улучшению прогноза при LADA является строгий контроль уровня глюкозы в крови .

Профилактика LADA

Заболевание является аутоиммунным, т. е. развивается у людей с генетической предрасположенностью к таким нарушениям. Однако есть предположение, что образ жизни тоже может влиять на его развитие, поэтому для профилактики LADA можно рекомендовать:

• вести здоровый образ жизни;
• правильно питаться;
• избегать перегрузок, стрессов и частых вирусных инфекций.

Всё это положительно влияет на иммунную систему, что помогает снизить риск не только LADA, но и многих других заболеваний.

1. Jones A. G., McDonald T. J., Shields B. M. et al. Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA) Is Likely to Represent a Mixed Population of Autoimmune (Type 1) and Nonautoimmune (Type 2) Diabetes // Diabetes Care. — 2021. — Vol. 44, № 6. — Р. 1243–1251. ссылка
2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 millionparticipants // Lancet. — 2016. — Vol. 387, № 10027. — Р. 1513–1530.ссылка
3. Diabetes // WHO. — 2023. ссылка
4. Turner R., Stratton I., Horton V. et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic aciddecarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UKprospective diabetes study group // Lancet. — 1997. — Vol. 350, № 9087. — Р. 1288–1293.ссылка
5. Maddaloni E., Moretti C., Mignogna C., Buzzetti R. Adult-onset autoimmune diabetes in 2020: An update // Maturitas. — 2020. — Vol. 137. — P. 37–44.ссылка
6. Carlsson S. Etiology and Pathogenesis of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared to Type 2 Diabetes // Front Physiol. — 2019. — Vol. 10. — Р. 320.ссылка
7. Смирнова О. М., Кононенко И. В., Дедов И. И. Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространённость, клинические особенности, диагностика, принципы лечения // Сахарный диабет. — 2008. — Т. 11, № 4. — С. 18–23.
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — 11-й выпуск. — М., 2023.
9. Buzzetti R., Tuomi T., Mauricio D. et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel // Diabetes. — 2020. — Vol. 69, № 10. — Р. 2037–2047.ссылка
10. Hals I. K. Treatment of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: What is Best? // Curr Diabetes Rev. — 2019. — Vol. 15, № 3. — Р. 188–193.ссылка
11. Diabetes, a silent killer in Africa // WHO. — 2023.