Инородное тело пищевода - симптомы и лечение

Инородное тело пищевода (Esophageal foreign bodies) — это патология, при которой в просвет пищевода случайно или умышленно попадают разные предметы или крупные куски пищи.

Монета в пищеводе [15]

Распространённость инородного тела пищевода

Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и пищевода наиболее характерны для детей (примерно до 80 % пациентов) . Дети в возрасте от полугода до трёх лет берут в рот всё, что попадается им под руку, поэтому родителям нужно внимательно следить за своим ребёнком. Более взрослые дети проглатывают предметы из любопытства или по другой причине, но у них патология встречается реже.

Дети проглатывают всё что угодно: стекло, гвозди, иголки, монеты, батарейки, значки, пуговицы, детали конструктора и др. Большинство инородных тел свободно проходят по желудочно-кишечному тракту, но некоторые застревают из-за размера или формы. Первое препятствие — это пищевод, а точнее его физиологические сужения.

У взрослых также встречается эта патология, но обычно она связана с плохо прожёванной пищей (в основном с кусками мяса), рыбными и куриными костями или плохо зафиксированными зубными протезами . Некоторые люди попадают в больницу из-за вредной привычки: они держат во рту монеты, болты, саморезы, ключи или зубочистки, которые потом случайно проглатывают.

Отдельная категория — это психически больные пациенты с шизофренией, психопатией или истерией, а также заключённые, которые специально проглатывают предметы, чтобы попасть в больницу.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Проявления зависят от типа и размера предмета, его местонахождения, глубины проникновения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста пациента . Основной симптом — это острая дисфагия (затруднение при глотании, попёрхивание).

Маленькие дети пугаются, когда проглатывают предмет, поэтому начинают плакать и странно двигаться. Ребёнок пытается проглотить предмет, но ничего не получается, и он давится, при этом обильно выделяется слюна. Ребёнка также может вырвать, иногда он отказывается от еды и воды.

Старшие дети и взрослые могут рассказать, что чувствуют «комок в горле», и даже примерно указать, где он находится. Сразу после проглатывания объёмного предмета возникает кашель. Если предмет давит на трахею, также появляется свистящее дыхание и одышка, поэтому необходимо учитывать возможное наличие инородных тел в дыхательных путях .

При попадании предмета в трахею человек начинает задыхаться и синеть и часто даже не может попросить о помощи. В таких случаях нужно срочно вызвать скорую помощь и попытаться помочь пострадавшему: похлопать по спине, использовать приём Геймлиха (руками обхватить пострадавшего со спины и надавить на живот, резко сгибая руки в локтях).

Приём Геймлиха

В дальнейшем пациенты могут жаловаться на рвоту и боль в горле при глотании из-за травмы слизистой пищевода.

Пищевод — это узкая трубка, которая соединяет глотку и желудок. Её длина зависит от возраста и телосложения человека: у детей она составляет от 10 до 20 см, у взрослых в среднем — от 20 до 25 см. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и впадает в желудок на уровне XI грудного позвонка.

Стенка пищевода толщиной около 4 мм включает в себя внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (соединительнотканную) оболочки. Чтобы пища перемещалась плавно, стенки пищевода волнообразно сокращаются. Поэтому прямое повреждение пищевода инородным телом встречается редко, несмотря на ранимость слизистой оболочки.

Пищевод также имеет три части: шейную, грудную и брюшную. Самый длинный отдел — грудной, самый короткий – брюшной.

Диаметр просвета зависит от эластичности стенок, возраста и телосложения, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках. Всего есть три области:

• глоточное сужение — «рот пищевода», он находится на уровне глоточно-пищеводного перехода;
• бронхиальное сужение — среднее сужение, где к стенке пищевода прилегает аорта и левый бронх;
• диафрагмальное сужение — нижнее сужение перед желудком.

Области сужений

У детей примерно 74 % инородных тел застревают на уровне среднего сужения. У взрослых примерно 68 % патологий возникают в нижнем сужении, что связано с аномалиями на фоне хронических болезней (например, ГЭРБ) или онкологии .

Когда инородное тело застревает, стенки пищевода сдавливаются. Это приводит к нарушению микрокровообращения (ишемии), отмиранию этих участков и дальнейшему повреждению стенок.

Сейчас нет единой классификации инородных тел ЖКТ и пищевода. При постановке диагноза учитывают:

• уровень нахождения инородного тела;
• чувствительность к рентгеновскому обследованию — видны при рентгене (монеты, болты, иголки) и не видны (пластик, дерево);
• форму предмета — заострённые (стекло, кости) и гладкие (магнит);
• материал — металлические, деревянные, пластиковые, стеклянные др.;
• размер — маленькие (до 5 см), крупные (более 5 см);
• химическую активность — химическинеактивные (скрепка, гвоздь) и химическиактивные (батарейка) .

Осложнения напрямую зависят от свойств предмета и времени его нахождения в пищеводе. Среди основных осложнений выделяют:

• обструкцию;
• эзофагит;
• перфорацию;
• эрозию соседних структур.

Обструкция — это непроходимость пищевода. Она бывает частичной или полной. При частичной человек может глотать жидкость или слюну. Пациент с полной непроходимостью срыгивает даже жидкость (так называемая «пищеводная рвота») .

Полная обструкция — опасное состояние. Даже гладкий, но плотно застрявший предмет в течение нескольких часов может привести к пролежню стенки и дальнейшему некрозу (отмиранию тканей).

В зависимости от формы и размера, застрявший в пищеводе предмет в большей или в меньшей степени травмирует слизистую. В месте повреждения развивается воспаление, так называемый эзофагит.

Наиболее важным осложнением инородных тел в пищеводе является перфорация — сквозное повреждение, при котором нарушается целостность всех слоёв стенки пищевода.

В последние годы дети стали чаще проглатывать дисковые батарейки (до 10 % от общего количества инородных тел ЖКТ у детей). Частота глотания батареек составляет примерно 10–15 случаев на 1 млн. населения, при этом каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьёзным последствиям. Согласно исследованиям, с 1985 по 2009 год в США из 56 535 детских травм пищевода батарейками 13 случаев закончились летальным исходом (0,02 %) . Когда батарейка-таблетка застревает в просвете пищевода, между положительным и отрицательным полюсами создаётся электрический ток, что приводит к термической травме и появлению гидроксид-ионов с быстрым повышением pH в пищеводе, что влечёт за собой едкую щелочную травму. Такая травма появляется через 15 минут и за несколько часов может повредить стенку пищевода.

В месте стояния инородного тела начинает отмирать слизистая оболочка пищевода, после чего развивается стеноз пищевода. При перфорации также развиваются гнойные воспаления — периэзофагит или медиастинит. В этом случае состояние пациента ухудшается и ему требуется неотложная помощь.

Среди серьёзных осложнений также выделяют эрозию средостения, трахеи или сосудистой системы. Она проявляется неожиданной болью, которая усиливается при глотании, и отёком шеи. В дальнейшем может образоваться трахеопищеводный свищ — патологическое соустье между трахеей и пищеводом. В этом случае пациент становится вялым, у него резко повышается температура и появляются признаки интоксикации. Без своевременной операции такое состояние может быстро привести к летальному исходу.

Трахеопищеводный свищ

Если родители заподозрили, что ребёнок проглотил опасный предмет, необходимо обратиться к педиатру или гастроэнтерологу. При точной уверенности следует пройти осмотр у хирурга, который может направить к эндоскописту.

Сбор жалоб и осмотр

Обычно диагностика не представляет трудности. Жалобы, грамотный осмотр рта и прослушивание грудной клетки дают возможность предположить диагноз.

Сбор жалоб у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями или тех, кто скрывает суть произошедшего . Пациенты с инородными телами пищевода, особенно с большими не прожёванными пищевыми кусками, почти всегда могут точно сказать, когда появились первые симптомы, и определить зону дискомфорта.

При первичном осмотре врач должен подтвердить или исключить наличие проглоченного инородного тела в ротовой полости и глотке, после чего он соотносит жалобы и клиническую картину патологии.

В конце раннего периода болезни может начаться воспаление, которое проявляется триадой симптомов Киллиана:

• резкое усиление боли, которая распространяется ниже уровня дискомфорта;
• скопление жидкости в мягких тканях шеи и области перстневидного хряща;
• резкое повышение температуры тела с ознобом.

Чтобы исключить или подтвердить признаки повреждения пищевода, подкожной эмфиземы, отёка или осложнения со стороны желудка и кишечника из-за продвижения инородного тела, врач внимательно осматривает и прощупывает пациента.

Инструментальная диагностика

Чтобы выяснить местонахождение инородного тела и определить тактику лечения, проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки в правой и левой проекциях «от зубов».

Не все инородные тела можно увидеть на рентген-снимке. Например, металлические предметы чётко визуализируются, но продукты питания, пластик, дерево и алюминий не являются рентгеноконтрастными, поэтому их не видно. Вероятность того, что кости и стекло проявятся на рентген-снимке, составляет 50 %, это также зависит от размера предмета.

Если на обычном рентгене ничего не видно, но подозрение на инородное тело остаётся высоким, проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или компьютерную томографию.

Если у пациента развился рубцовый стеноз пищевода возможно использовать рентгенографию с контрастным веществом (пассаж бария). Такое исследование помогает определить уровень и размер стеноза, но компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием является более информативным методом. Если есть подозрение на перфорацию пищевода применять пассаж бария противопоказано, особенно в детском возрасте, так как есть риск, что вещество попадёт в лёгкие.

Дифференциальная диагностика

Важно вовремя отличить инородное тело пищевода от инородного тела трахеи и дыхательных путей. Клиническая картина при вдыхании инородных тел довольно характерная: у здорового ребёнка резко возникает приступообразный кашель, который не приносит облегчения, затем кашель может прекратиться, но через 1–2 суток ребёнок становится вялым, у него повышается температура и появляется одышка. Инородное тело дыхательных путей вызывает воспаление, повышенное выделение слизи, обструктивный синдром и в итоге полную закупорку бронха.

Чаще всего участковые педиатры путают это состояние с ОРВИ, но лечение не приводит к успеху, и только рентгенограмма лёгких, тщательный сбор анамнеза и грамотный осмотр помогают поставить правильный диагноз.

При проглатывании инородного тела не нужно пытаться удалить его с помощью пальцев или других предметов. Такие манипуляции могут привести к вдыханию инородного тела или рвоте, особенно у маленьких детей. Попытки протолкнуть застрявший комок с помощью сухого хлеба и других видов плотной и жёсткой пищи может привести к повреждению пищевода и дальнейшему воспалению . Поэтому при попадании инородного тела в пищевод следует сразу же обратиться за медицинской помощью.

Цель лечения — удалить инородное тело и восстановить проходимость пищевода. Инородное тело пищевода относится к неотложным состояниям, поэтому объект необходимо немедленно извлечь . Методы удаления делят на эндоскопические и хирургические. Противопоказаний к эндоскопическому удалению практически нет. Способ определяет врач в зависимости от типа предмета, его расположения и наличия возможного повреждения пищевода.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жёстким эзофагоскопом или фиброэзофагоскопом. Перед операцией взрослым делают анестезиею, детям и эмоционально неустойчивым пациентам вводят наркоз. Под зрительным контролем врач захватывает предмет специальными щипцами и раздельно или целиком аккуратно извлекает его из пищевода вместе с эндоскопом.

Если у пациента выявили перфорацию или кровотечение и удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа невозможно, применяют другие хирургические методы. В зависимости от степени фиксации предмета выполняют эзофаготомию (рассечение стенки пищевода), медиастинотомию (рассечения средостения) или лапаротомию (вскрытие брюшной полости), после чего место операции промывают и очищают очаг воспаления.

Реабилитация

После эндоскопии специальное последующее лечение обычно не требуется. Если операция привела к травме, пациента наблюдают в стационаре в течение 3–4 дней. Стационарное наблюдение также показано в тех случаях, когда извлечённое инородное тело частично внедрилось в стенку органа или спровоцировало образование пролежня.

После удаления инородного тела назначают обезболивающие (Анальгин), антацидные средства (Фосфалюгель), противовоспалительное (Ибупрофен) и дезинтоксикационное лечение (инфузионную терапию). Чтобы предотвратить или устранить воспаление, применяют антибактериальные препараты (цефалоспорины).

Питание должно быть сбалансированным по количеству жидкости, углеводов, белков, жиров, макро- и микро-элементов. Если обошлось без обширных повреждений пищевода, рацион может оставаться прежним, но продукты должны быть измельчёнными и протёртыми. При обширных повреждениях слизистой пищевода пациент питается через зонд. Чтобы понизить секрецию желудочного сока, в некоторых случаях назначают Омепразол.

Контрольную эзофагоскопию проводят не ранее, чем через 4 дня после операции.

Проглатывание инородного тела — это опасное для жизни и здоровья состояние, которое требует осмотра и консультации врача, а в иных случаях — экстренной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.

При раннем выявлении и удалении инородного тела прогноз обычно благоприятный. Если вовремя не обратиться за помощью и допустить развитие осложнений, например повреждение стенок пищевода и гнойное воспаление, это может привести к инвалидности или летальному исходу.

При развитии рубцового сужения пищевода производят замену суженого участка, после которой пациент постоянно соблюдает диету, наблюдается у врача и периодически проходит стационарное лечение (бужирование пищевода).

Бужирование пищевода

Профилактика инородного тела пищевода

Основная мера профилактики проглатывания инородных предметов у детей — внимание взрослых. Маленький ребёнок должен играть большими игрушками, при этом все мелкие предметы следует держать в недоступном для него месте. Нельзя, чтобы батарейки и магниты попадали в руки детям! Важно научить ребёнка не разговаривать за столом, есть медленно и хорошо пережёвывать пищу, он также должен уметь отличать съедобное от несъедобного.

Чтобы инородное тело не попало в пищевод, взрослые должны:

• следить за фиксацией съёмных зубных протезов днём и вынимать их на ночь;
• не держать во рту посторонние предметы, особенно при алкогольном опьянении.

1. Anderson K. L., Dean A. J. Foreign bodies in the gastrointestinal tract and anorectal emergencies // Emerg Med Clin North Am. — 2011. — № 2. — Р. 369–400.ссылка
2. Schaefer T. J., Trocinski D. Esophageal Foreign Body // StatPearls. — 2022.ссылка
3. Gretarsdottir H. M., Jonasson J. G., Björnsson E. S. Etiology and management of esophageal food impaction: a population based study // Scand J Gastroenterol. — 2015. — № 5. — Р. 513–518.ссылка
4. Longstreth G. F., Longstreth K. J., Yao J. F. Esophageal food impaction: epidemiology and therapy. A retrospective, observational study // Gastrointest Endosc. — 2001. — № 2. — Р. 193–198.ссылка
5. Российское общество хирургов. Инородное тело в пищеварительном тракте (взрослые и дети): клинические рекомендации. — М., 2021. — 44 с.
6. Разумовский А. Ю., Смирнов А. Н., Игнатьев P. O. и др. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2012. — № 9. — С. 64–69.
7. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 340–345.
8. Ким С. Д., Коплатадзе А. М., Шмаков В. А. Неотложная помощь при инородных телах прямой кишки // Колопроктология. — 2008. — № 1. — С. 23–26.
9. ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry S. O., Jue T. L., Anderson M. A. еt al. Management of ingested foreign bodies and food impactions // Gastrointest Endosc. — 2011. — № 6. — Р. 1085–1091.ссылка
10. Fung B. M., Sweetser S., Wong Kee Song L. M., Tabibian J. H. Foreign object ingestion and esophageal food impaction: An update and review on endoscopic management // World J Gastrointest Endosc. — 2019. — № 3. — Р. 174–192.ссылка
11. Ионов Д. В. Диагностика и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей: автореф. дис. … кан-та мед. наук: 14.00.27. — М., 2015. — 133 с.
12. Королев М. П., Антипова М. В. Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка. — М.: Изд-во МИА, 2010. — 128 с.
13. Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Акинчиц А. Н. Инородные тела ЖКТ: учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. — Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2007. — 32 с.
14. Михайлова О. Е., Великанов А. В., Чукреев В. И. и др. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей // Вестник Уральского государственного медицинского университета. — 2015. – № 4. — С. 51–54.
15. Ali F. Esophageal foreign body — coin // Radiopaedia. — 2021.