Ущемлённая грыжа - симптомы и лечение

Ущемлённая грыжа (Strangulated hernia) — это сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах. Проявляется покраснением, отёком, повышенной температурой кожи над грыжей, болью при ощупывании, вздутием живота, тошнотой и рвотой. Состояние опасно для жизни и требует экстренной операции.

Грыжа

Грыжей называют выход какого-либо органа или его части из своего обычного местоположения. Со временем это выпячивание увеличивается, что неизбежно приводит к осложнениям.

Ущемление — это наиболее частое и серьёзное осложнение грыжи. При сдавлении грыжи прекращается венозный и лимфатический отток, а иногда и приток артериальной крови. В результате усиливается отёк и сдавливаются ткани внутри грыжи, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу, т. е. омертвению тканей .

Самым частым и опасным состоянием является выскальзывание через ворота грыжи петли кишечника и ущемление петли.

Распространённость

На грыжи живота приходится до 25 % всех операций в общей хирургии . Согласно данным Европейского общества по изучению грыж, около половины пациентов с грыжами делают операцию в плановом порядке, не дожидаясь осложнений. Из оставшихся пациентов не меньше 10 % делают операцию уже при ущемлении грыжи.

Наиболее распространены грыжи передней брюшной стенки: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные грыжи, грыжи белой линии живота. На них приходится до 95–98 % всех грыж.

Реже встречаются внутренние грыжи: грыжи запирательного отверстия, спигелиевой линии, диафрагмальные, седалищные и эпигастральные грыжи .

Факторы риска

К ущемлению грыжи может привести:

• тяжёлый физический труд;
• длительные запоры;
• затруднённое мочеиспускание;
• беременность;
• хронический кашель;
• рвота;
• асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

В последнее время появляется всё больше данных о том, что при длительном приёме глюкокортикоидов истончается кожа и ослабевают мягкие ткани — это также может способствовать развитию грыжи . Кроме того, прочность соединительной ткани уменьшается с возрастом и при курении.

Возникновению грыжи также может способствовать хроническое перерастяжение мышц и апоневротических структур (сухожильных пластинок, состоящих из плотных коллагеновых и эластических волокон). К нему приводят травмы брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, запорах, тяжёлых физических нагрузках и беременности.

Риск ущемление грыжи живота составляет примерно 10–17 % .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Грыжи сами по себе обычно безболезненны, часто пациенты замечают только выпуклость на животе. Иногда может возникать незначительная боль, тяжесть или дискомфорт в животе или паху. Дискомфорт усиливается при повышении внутрибрюшного давления, например когда человек долго стоит, тужится, поднимает тяжести, кашляет или чихает. Симптомы возникают из-за небольшого сдавления содержимого грыжи в области грыжевых ворот. Как правило, дискомфорт становится более выраженным, когда естественные силы живота перестают сдерживать грыжу. Также может возникать простреливающая или поддёргивающая боль при сильной внезапной нагрузке, что связано с быстрым растяжением нервов.

Постоянная умеренная и слишком сильная боль для грыж нетипична и может указывать на ущемление. Симптомы ущемления грыжи разделяются на общие и местные.

К местным симптомам, кроме самого выпячивания, относят покраснение и повышение температуры кожи над грыжей, отёк, напряжённость выпячивания, боль при ощупывании и невозможность вправить грыжу.

К общим симптомам относят проявления непроходимости кишечника: тошноту, рвоту, боль и вздутие живота. Чем дольше ущемлена грыжа и чем больше участок ущемлённого органа, тем тяжелее протекает болезнь.

Признаки ущемления грыжи очень разнообразны и зависят от того, какой орган находится в грыжевом мешке. Например, если ущемляется кишечная стенка, то будут симптомы кишечной непроходимости. При ущемлении сальника (внутренней жировой складки брюшины) основным симптомом будет боль. При ущемлении желудка возникает рвота, боль и изжога. При ущемлении мочевого пузыря — расстройство мочеиспускания .

Причина образования грыжи — это не просто разрыв фиброзно-мышечных тканей брюшной стенки. Она возникает при выходе или выпячивании сальника или части органа через отверстие в брюшной стенке, которое либо уже было раньше, либо появилось в результате какой-либо болезни, травмы или операции. Целостность оболочек выпячиваемых органов при этом сохраняется.

Приобретённые грыжи могут развиваться из-за врождённых особенностей соединительной ткани или хронического повреждения брюшной стенки давлением изнутри.

Согласно наиболее изученной теории, ткани стенки живота повреждаются из-за врождённого или приобретённого нарушения обмена коллагена, что приводит к ослаблению соединительной ткани . Эту теорию подтверждает семейная предрасположенность к образованию грыж . Некоторые врождённые нарушения обмена веществ, например аномалии синтеза коллагена I и III типа, хотя и редко, но могут быть основной причиной развития грыж .

Механизмы ущемления грыжи

Чаще всего возникает эластическое или каловое ущемление.

Эластическое ущемление вызвано резким повышением внутрибрюшного давления и внезапным выходом внутренних органов через грыжевые ворота. Из-за их малого размера и спазма окружающих мышц органы не вправляются обратно в брюшную полость и сдавливаются внутри грыжевого мешка, что ухудшает отток и приток крови. Нарастающий отёк содержимого грыжи ещё больше усиливает сдавление.

Ущемление грыжи

Каловое ущемление возникает из-за переполнения каловыми массами участка кишки, находящейся внутри грыжи. Её приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел кишки и прилежащие питающие сосуды. В итоге развивается сдавление в грыже, подобное описанному выше. Каловое ущемление возникает, когда нарушена кишечная моторика, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Такому ущемлению также способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка, что характерно для длительно существующих грыж.

Переполнение каловыми массами может сочетаться с эластическим сдавлением, что приводит к смешанному, или комбинированному, ущемлению.

По расположению все грыжи делятся:

• на паховые; 
• бедренные;
• пупочные и околопупочные;
• послеоперационные;
• грыжи белой линии живота .

Виды грыж

К более редким видам относят:

• грыжу Литтре (ущемление Меккелева дивертикула);
• грыжу Брока (ложное ущемление при асците или перитоните — на фоне острых заболеваний органов брюшной полости экссудат попадает в грыжевой мешок и может вызвать воспаление, не связанное с ущемлением грыжи);
• грыжу Коупа (ущемление червеобразного отростка).

По происхождению грыжи бывают приобретёнными и врождёнными. Последние чаще возникают в паховой области, хотя могут развиваться и в других местах, например в области пупка или бедренного канала.

Ущемление грыж бывает нескольких видов:

• Эластическое ущемление — возникает при резком выходе органов в грыжевой мешок, что вызывает спазм мышц в области грыжевых ворот, нарушение оттока и притока крови. Ущемление развивается быстро и может привести к некрозу, кишечной непроходимости, перитониту, гнойному воспалению грыжевого мешка и брюшной стенки.
• Каловое ущемление — сдавление происходит из-за переполнения петель кишечника внутри грыжи каловыми массами и газами. Постепенно петли кишки растягиваются и нарушается работа кишечника. Без лечения развивается кишечная непроходимость с такими же последствиями, как и при эластичном ущемлении.
• Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) — ущемляется не целая петля кишки, а лишь край её стенки. Проходимость кишечника при этом не нарушается, но сдавление может привести к омертвению тканей или перитониту.
• Ретроградное ущемление (грыжа Майдля) — происходит «обратное» ущемление нескольких петель тонкой кишки в виде буквы W. Сильнее всего при этом страдают петли кишечника, расположенные в брюшной полости .

Грыжа Майдля

Стадии развития и степень тяжести болезни зависят от типа грыжи, ущемлённого органа, объёма и вида ущемления, времени развития, состояния здоровья пациента и многих других факторов. Поэтому лечение в каждом случае подбирается индивидуально.

Ущемление само по себе является осложнением грыжи . При повреждении стенки кишки внутри грыжи развивается гнойное воспаление грыжевого мешка и брюшной стенки (флегмона), кишечная непроходимость и некроз тканей .

Воспаление брюшины (перитонит), как правило, возникает только в запущенных случаях, так как поражённая ткань находится в грыжевом мешке вне остальной брюшной полости.

В большинстве случаев для диагностики ущемлённой грыжи достаточно сбора анамнеза и физикального обследования, т. е. осмотра и ощупывания живота. Чувствительность и специфичность исследования, т. е. вероятность того, что с помощью такой диагностики удастся обнаружить болезнь, избежав ложноположительных или ложноотрицательных результатов, составляет 75  и 96 % соответственно .

Физикальное обследование

Чаще всего осмотр проводят, когда пациент стоит, однако некоторые грыжи, особенно ущемлённые, легче выявить, когда он лежит на спине. Чтобы подтвердить диагноз, хирург ощупывает грыжу и её ворота и просит пациента покашлять. При этом в грыже происходит отчётливый мягкий толчок, увеличивающий выпячивание. Он заметно мягче, чем толчок, который возникает при напряжении неповреждённой брюшной стенки.

Инструментальная диагностика

В некоторых случаях диагноз неочевиден, например при маленьких грыжах у пациентов с лишним весом или внутренних грыжах. Тогда применяют дополнительные методы диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (УЗИ, КТ и МРТ). Эти методы позволяют выявить скрытую грыжу, отличить её от других заболеваний, например липомы и серомы, а также от невправимой грыжи, при которой орган выходит за пределы брюшной стенки, но не сдавливается .

Дополнительные методы диагностики также важны для выявления осложнений. Самым подходящим методом является УЗИ: оно не инвазивно, обладает высокой чувствительностью, специфичностью и стоит относительно недорого.

Если более простые обследования не позволяют поставить точный диагноз, проводят КТ и МРТ. Когда и эти методы не дают исчерпывающей информации, применяют диагностическую лапароскопию — под наркозом делают небольшой прокол брюшной стенки и вводят туда тонкую трубку с фонариком и камерой на конце. С помощью неё врач может увидеть на экране изображение внутренних органов .

Лапароскопия грыжи

При ущемлённых грыжах показана экстренная операция. Если выполнить её в течение 4–6 часов после появления симптомов, то можно предотвратить развитие опасных осложнений и потерю части кишечника. Поэтому пациентам с признаками ущемления грыжи нужно как можно быстрее обратиться в хирургический стационар.

Операция при ущемлённой грыже

Первая задача хирурга во время операции — это рассечь ущемляющее кольцо грыжи. Затем ущемлённый орган, чаще всего кишку, осторожно подтягивают в рану и определяют его жизнеспособность. При омертвении стенки или разрыве кишки поражённую часть удаляют. В остальных случаях кишку оставляют и во время той же операции проводят пластику грыжевых ворот.

Разработано множество методов пластики грыж:

• сеткой без натяжения on-lay и sublay (сетка может устанавливаться спереди на мышцы брюшной стенки или за поперечной фасцией);
• двуслойной сеткой (на брюшной стенке и под ней);
• сеткой без натяжения по технологии «‎моста» (сетка крепится через дефект край в край);
• натяжная пластика без сетки.

Пластика грыжи с помощью сетки

При пластике сеткой без натяжения рецидивы возникают реже, но может произойти её инфицирование . Сетку можно безопасно использовать при ранней ущемлённой паховой грыже, если нет гангрены или тяжёлой ишемии.

Если установка сетки противопоказана, используются натяжные техники. Они особенно актуальны при удалении части кишечника .

Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом. По результатам нескольких крупных исследований, их результаты схожи , но после лапароскопии пациенты обычно быстрее восстанавливаются.

Технику операции хирург подбирает индивидуально, учитывая тип грыжи, особенности течения заболевания, возраст пациента и сопутствующие болезни.

Прогноз после операции обычно благоприятный. После неё потребуется адекватное обезболивание.

Также в течение 1–3 месяцев после операции:

• мужчинам следует носить трусы-плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии;
• всем пациентам нужно есть меньше продуктов, вызывающих вздутие кишечника (капусты, бобовых, газированных напитков и мучных изделий);
• носить специальный послеоперационный бандаж.

Сроки реабилитации и ограничения физических нагрузок врач определяет индивидуально. Они зависят не только от техники операции, но и от состояния здоровья и физической активности пациента до неё . К сидячей работе человек сможет вернуться в течение 10 дней после операции; тем, кто занимается физическим трудом, нельзя поднимать тяжести примерно 4–6 недель. На это время выдают больничный.

Единственный способ профилактики — это провести плановую операцию неосложнённой грыжи. Если пациент отказался от операции, а также при повторных грыжах или нескольких операциях на животе, нужно не менее раза в год посещать врача.

1. Акимов В. П., Левин Л. А., Кубачев К. Г. и др. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — СПб.: Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, 2021. — 256 с.
2. Bendavid R. The unified theory of hernia formation // Hernia. — 2004. — № 3. — Р. 171–176. ссылка
3. McIntosh A., Hutchinson A., Roberts A., Withers H. Evidence-based management of groin hernia in primary care — a systematic review // Fam Pract. — 2000. — № 5. — Р. 442–447. ссылка
4. Patel K., Francis L., Fazekas F., Panthagani J. Unusual contents of a large incarcerated inguinal hernia // BMJ Case Reports. — 2014. Patel K., Francis L., Fazekas F., Panthagani J. Unusual contents of a large incarcerated inguinal hernia // BMJ Case Reports. — 2014.
5. Van den Berg J. C., De Valois J. C., Go P. M., Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings // Invest Radiol. — 1999. — № 12. — Р. 739–743. ссылка
6. Sorensen L. T., Friis E., Jorgensen T. et al. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia // World J Surg. — 2002. — № 4. — Р. 397–400. ссылка
7. Parker S. G., Mallett S., Quinn L. et al. Identifying predictors of ventral hernia recurrence: systematic review and meta-analysis // BJS Open. — 2021. — № 3. ссылка
8. Robinson A., Light D., Kasim A., Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia // Surg Endosc. — 2013. — № 1. — Р. 11–18. ссылка
9. Miller J., Tregarthen A., Saouaf R., Towfigh S. Radiologic Reporting and Interpretation of Occult Inguinal Hernia // J Am Coll Surg. — 2018. — № 5. — Р. 489–495. ссылка
10. Montgomery J., Dimick J. B., Telem D. A. Management of Groin Hernias in Adults — 2018 // JAMA. — 2018. — № 10. — Р. 1029–1030. ссылка
11. Kald A., Anderberg B., Carlsson P. et al. Surgical outcome and cost-minimisation-analyses of laparoscopic and open hernia repair: a randomised prospective trial with one year follow up // Eur J Surg. — 1997. — № 7. — Р. 505–510. ссылка
12. Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT patient care guidelines. Surgical repair of groin hernias // J Gastrointest Surg. — 2007. — № 9. — Р. 1228–1230. ссылка
13. Кириенко А. И., Никишков А. С., Селиверстов Е. И., Андрияшкин А. В. Эпидемиология грыж передней брюшной стенки // Эндоскопическая хирургия. — 2016. — № 4. — С. 55–60.
14. Simons M. P., Aufenacker T., Bay-Nielsen M. et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients // Hernia. — 2009. — № 4. — Р. 343–403.ссылка
15. Брюшные грыжи: методические рекомендации для студентов / под ред. А. А. Щеголева. — М.: ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2021. — 23 с.
16. Российское общество хирургов. Ущемлённая грыжа живота: клинические рекомендации. — М., 2017. — 53 с.
17. Черных А. В., Алипов В. В., Попова М. П. Грыжи живота. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 18 с.
18. Mathieu D., Luciani A. Pictorial Essay. Internal Abdominal Herniation // AJR Am J Roentgenol. — 2004. — № 2. — P. 397–404.ссылка
19. Ермолов А. С. Ущемлённая грыжа живота. Современное состояние проблемы // IV Всероссийский Съезд Герниологов. Тезисы. — 2019. — С. 46.