Гигантоклеточный (височный) артериит - симптомы и лечение

Гигантоклеточный артериит (ГКА; Giant cell arteritis) — это аутоиммунное заболевание, при котором происходит гранулематозное поражение крупных и средних артерий. Гранулёмами называют специфические образования, состоящие из некоторых иммунных клеток и других компонентов, которые образуются в ответ на воспаление.

При ГКА чаще вовлекаются поверхностные височные, позвоночные, глазные, задние цилиарные артерии, реже — внутренние и наружные сонные артерии, а также центральные артерии сетчатки.

Воспаление артерии при гигантоклеточном артериите

Синонимы: височный артериит, болезнь Хортона, черепной ангиит.

Распространённость гигантоклеточного артериита

ГКА чаще встречается среди европеоидов, а именно у северных европейцев, а также у людей старше 50 лет. Заболевание выявляют у 15–25 из 100 000 человек старше 50 лет. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин .

Примерно в 40 % случаев ГКА сочетается с другой ревматологической патологией — ревматической полимиалгией (РПМ), а в 20 % РПМ может предшествовать этому диагнозу .

Причины гигантоклеточного артериита

Причины ГКА ещё недостаточно изучены, к возможным факторам риска относятся:

• Возраст — наиболее значимый и доказанный фактор риска. ГКА в 10 раз чаще развивается у людей старше 80 лет .
• Наследственная предрасположенность — выявлена связь с генами человеческого лейкоцитарного антигена (HLA): носительство гаплотипов HLA-DRB1*04:04 (HLA-DR4) в 60 % случаев ассоциировано с развитием ГКА .

Роль других факторов внешней среды, в том числе инфекций, остаётся спорной. Наличие некоторых полиморфизмов в системе HLA может предрасполагать к сбою иммунного ответа под влиянием инфекции, однако не существует достоверных данных, однозначно подтверждающих роль инфекции как причины ГКА.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

У клинической картины ГКА множество вариаций, условно все нарушения можно разделить на классические и системные.

Классические проявления (при вовлечении черепных артерий):

• сильная, иногда симметричная головная боль (в области затылка, лба и темени), с различными субъективными ощущениями, например жжением и покалыванием;
• набухание и усиление контура височной артерии;
• ослабевание пульсации височной артерии;
• болезненность кожи черепа, которая может возникать за несколько недель до появления головной боли;
• болезненность и слабость в области нижней челюсти, нарастающая при жевании;
• спазм жевательных мышц (тризм);
• двоение в глазах (диплопия);
• в некоторых случаях временная потеря зрения в одном или обоих глазах, которая может длиться всего несколько секунд или минут, после чего зрение восстанавливается.

При васкулите крупных сосудов затрагиваются сонные (внутренняя и наружная), подключичные и подмышечные сосуды, иногда аорта.

Проявление ГКА при поражении артерий крупного калибра:

• боль и слабость в руках, в очень редких случаях — в ногах;
• слабость и/или отсутствие пульса в области артерии;
• покалывание, неприятные ощущения в кистях и руках (парестезии).

Системные нарушения:

• лихорадка (37,5–38 °C);
• снижение массы тела (на 10 кг и более в течение нескольких месяцев);
• общая слабость и подавленное настроение.

Как говорилось ранее, ГКА может сочетаться с РПМ, в таком случае клиническая картина васкулита дополняется симптомами полимиалгии:

• утренней скованностью в руках и ногах, которая длится больше часа;
• мышечной слабостью и ограничением диапазона движений рук и ног;
• болью в крупных суставах и артритом (отёком и болью в суставе).

Гигантоклеточный артериит — это хроническое воспаление стенки артерий крупного и среднего калибра. Заболевание относится к группе системных васкулитов.

Сосуды (вены, артерии и капилляры) — это полые трубки с различным тканевым строением. Артерии принципиально отличаются от остальных сосудов тем, что у них выражен средний слой (медия), с одной стороны они покрыты наружным слоем (адвентицией), а с другой — внутренним слоем (интимой).

Строение артерии

Ключевые звенья патогенеза ГКА:

1. Активация иммунных клеток в наружной стенке. В адвентиции средних и крупных сосудов в норме находятся локальные макрофаги — дендритные клетки. Под действием различных провоцирующих факторов эти клетки начинают выделять особые молекулы, которые привлекают и стимулируют Т-клетки, т. е. клетки иммунной защиты; на этом этапе через собственные сосуды, питающие крупные и средние сосуды, в наружную стенку активно прибывают Т-клетки.
2. Постоянная активация Т-клеток и макрофагов. Находясь в окружении проактивизирующих молекул, Т-клетки и дендритные клетки производят ещё больше активных молекул, которые способствуют воспалению — интерферон гамма (ИНФ-𝛾), интерлейкин-1, 6 (ИЛ-1, 6) — и трансформирующий фактор роста бета (ТФР-β), который в избытке провоцирует разрушение клеток. Макрофаги внутреннего и среднего слоя артериальной стенки также переходят в активное состояние и участвуют в процессе перекисного окисления, которое также способствует разрушению клеток сосудов. Многоядерные гигантские клетки, стимулируемые ИНФ-𝛾, удаляют фрагменты разрушенных клеток, которые трудно перевариваются, и также, как и клетки адвентиции, выделяют активные молекулы воспаления. Стимулируемые хемокинами и факторами роста иммунные клетки избыточно накапливаются в стенках артерий, что приводит к образованию инфильтратов. Инфильтраты могут быть гранулематозными (т. е. содержать гистиоциты и многоядерные гигантские клетки) и в основном накапливаются в медии. Несмотря на название болезни, гигантские клетки обнаруживаются не всегда. Однако их наличие связано с повышенным риском ишемических осложнений.
3. Необратимые изменения артериальной стенки. При локальном воспалении активируются тромбоциты и выделяют особые белки, которые участвуют в образовании новых сосудов, тем самым стимулируя образование новых клеток в медии и интиме. В результате клетки мигрируют и накапливаются во внутренней стенке, вызывая разрастание гладкомышечных клеток — гиперплазию интимы. Этот процесс необратим и приводит к перекрытию просвета сосуда. Из-за воспаления активируются циркулирующие моноциты, синтезирующие ИЛ-1 и ИЛ-6. ИЛ-6 — это мощный активатор синтеза белков острой фазы (СОЭ и С-реактивного белка), что замыкает порочный круг и приводит к тому, что воспаление становится постоянным .

Несмотря на то, что ГКА — это аутоиммунное заболевание, основная роль в патогенезе принадлежит клеточному звену (Т-клеткам и макрофагам): В-клетки, синтезирующие антитела, в артериальной стенке отсутствуют, соответственно антитела в крови не обнаруживаются .

Согласно Международной классификации заболеваний (МКБ-10), болезнь относится к группе «Другие некротизирующие васкулопатии (М31)» и кодируется как М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией.

Начало заболевания может быть острым или постепенным (латентным, т. е. скрытым) .

Выделяют четыре варианта течения ГКА:

• с симптомами поражения краниальных (черепных) артерий — около 20 % случаев (например, с головной болью, повышенной чувствительностью кожи головы и нарушениями зрения);
• с ревматической полимиалгией — 20–40 % случаев;
• с краниальными симптомами и РПМ — 40–50 % случаев;
• с лихорадкой (свыше 37,5 °C) и конституциональными нарушениями (например, снижением веса и слабостью) .

При латентном течении у 15 % пациентов основной клинический признак — это лихорадка, причину который не удаётся обнаружить, а также незначительная слабость и снижение веса .

Как и любое другое ревматическое заболевание, ГКА протекает с периодами обострения и ремиссии, продолжительность которых индивидуальна.

Заболевания из группы системных васкулитов затрагивают многие органы и системы, на которые из-за высокой активности болезнь влияет необратимо.

Выделяют три группы осложнений:

1. Офтальмологические нарушения:
2. Потеря зрения из-за развития ишемического неврита зрительного нерва — воспаления нерва в результате его плохого кровоснабжения. Такое воспаление протекает безболезненно и незаметно. Частые приступы преходящей потери зрения указывают на высокий риск развития постоянной слепоты.
3. Нечёткость зрения, ирит (воспаление радужной оболочки), конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза), фотофобия (светобоязнь), мерцательная скотома (появление мерцающей зоны, перекрывающей нормальное зрениe).
4. Офтальмоплегия (слабость мышц глаза), вызванная воспалением сосудов, питающих глазодвигательные мышцы.
5. Неврологические нарушения (встречаются редко): судороги, инсульт (при поражении внутричерепных артерий), головокружение, снижение слуха, депрессия.
6. Нарушения, связанные с поражением крупных сосудов (аорты и её основных ветвей, подключичных артерий):
7. Аортит (воспаление стенок аорты). Стенка аорты становится слабее и хуже оказывает сопротивление току крови и давлению. В результате развивается аневризма (выпячивание) и /или расслоение стенки аорты.
8. Уменьшение просвета сосуда, что проявляется ослабеванием или отсутствием пульсации на подключичных артериях. Опасность заключается в том, что при этом нарушается нормальное кровоснабжение органов и тканей. Для подключичных артерий на уровне отхождения ветви общей сонной артерии это проявляется симптомами хронической ишемии головного мозга, также может нарушаться зрение и координация. При поражении подключичной артерии с переходом на плечевую артерию может появиться синдром верхней апертуры (сдавление нервов, артерий или крупных вен, проходящих из шеи в грудную клетку), что проявляется снижением силы в руках и болью в области шеи, плеча и верхней части грудной клетки. При тяжёлых стенозах главная опасность заключается в развитии периферических некрозов (на кончиках пальцев).
9. При вовлечении почечных сосудов — гипертония.
10. При поражении сосудов кишечника — боль в животе.

Отдельно необходимо подчеркнуть, что осложнения развиваются из-за уменьшения диаметра сосуда в результате разрастания клеток внутренней оболочки и это не связано с образованием тромбов.

Диагноз ставится на основании сбора анамнеза (истории болезни), физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Для постановки диагноза используются классификационные критерии Американского колледжа Ревматологии (1990 года).

Требуется наличие не менее 3 из 5 признаков:

• возраст старше 50 лет;
• появление «новых» головных болей или изменений их характера и/или локализации;
• болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом сонной артерии;
• увеличение СОЭ более 50 мм/ч;
• изменения при биопсии височной артерии — васкулит с сужением просвета сосуда, повреждением интимы, диффузной воспалительной мононуклеарной инфильтрацией (т. е. пропитывание сосудистых стенок иммунными клетками) и наличием множества гигантских клеток .

Неврологические и офтальмологические признаки обладают низкой специфичностью, т. е. могут возникать как при ГКА, так и при других заболеваниях, поэтому врач не будет опираться на них при диагностике.

При осмотре доктор обратит внимание на следующие симптомы:

• перемежающуюся хромоту нижней челюсти, языка, рук и ног;
• болезненность при ощупывании кожи головы и самой височной артерии;
• уплотнение и усиление контура височной артерии, а также снижение её пульсации.

Таким образом, заболевание будут подозревать у пациента старшей возрастной группы (от 50 лет), с повторяющимися эпизодами беспричинной головной боли и признаками нарушения кровотока в тканях, а также при наличии описанных выше симптомов.

Кроме того, во время осмотра врач измерит артериальное давление, оценит периферическую пульсацию артерий на обеих руках, послушает сосуды подключичной и сонной артерий (для диагностики шумов). Разница в давлении между руками более 10 мм рт. ст. будет дополнительно указывать на ГКА.

В отличие от других васкулитов, при ГКА не воспаляются сосуды кожи и редко появляются синяки, покраснения или сыпь.

Лабораторная диагностика

Для ГКА характерно повышение маркеров воспаления: СОЭ (не менее 50 мм/ч по Вестгрен), С-реактивного белка (более 10 мг/л), а также интерлейкина-6 (ИЛ-6). Однако существуют случаи, когда эти маркеры остаются в пределах нормы. Также в общем анализе крови могут повышаться тромбоциты (тромбоцитоз) и уменьшаться эритроциты (анемия), но без выраженного снижения уровня гемоглобина.

Значимые отклонения при обследовании биохимического анализа крови и общего анализа мочи обычно не выявляются.

В иммунологическом анализе крови нет специфических антител, в том числе отрицательный ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Инструментальные обследования

Дуплексное ультразвуковое исследование височной артерии — это малоинвазивный, бюджетный и безопасный метод обследования. Может проводиться перед биопсией для уточнения места пункции (взятия материала).

Дуплексное ультразвуковое исследование височной артерии [16]

Биопсия височной артерии остаётся одним из важных методов диагностики ГКА, забор кусочка ткани проводится из наиболее изменённого участка артерии.

Результаты биопсии могут быть:

• положительными — в 50 % случаев при ГКА обнаруживают гранулематозное воспаление внутренней части медии и гигантские клетки; в оставшихся случаях наблюдается гистологическая картина панваскулита (поражение всех слоёв артерии) без гранулём и гигантских клеток с воспалительным инфильтратом;
• ложноотрицательными — в 10 % случаев;
• отрицательными — в 50–70 % случаев; отрицательный результат при выраженной клинической картине не исключает диагноз ГКА .

У пациентов с признаками поражения аорты и других крупных сосудов результаты биопсии височных артерий в 40 % отрицательные .

На фоне терапии глюкокортикоидами (ГКС) результаты биопсии сильно не меняются: основные гистологические признаки остаются прежними, только снижается количество воспалительных клеток (т. е. качество воспалительного инфильтрата). Однако чтобы исключить значимые погрешности, пациентам, принимающим ГКС, рекомендуется выполнять биопсию в течение первых 7–14 дней от начала терапии.

Как и при любом инвазивном методе, при биопсии есть риск осложнений: слабость лобной мышцы, повреждение ветки лицевого нерва, когда его ветка лежит близко к поверхностной височной артерии (встречается примерно у 7,3 % людей ).

Диагноз также можно подтвердить с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА), компьютерной ангиографии, катетерной ангиографии или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с применением радиофармпрепарата (F-флюородеоксиглюкозой). При использовании ПЭТ у 80 % пациентов, страдающих гигантоклеточным артериитом, обнаруживаются патологические изменения .

Дифференциальная диагностика

ГКА следует отличать от других васкулитов, затрагивающих артерии среднего калибра (узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки) и сосуды различного размера (болезнь Бехчета, синдром Когана).

При сочетании ГКА с ревматической полимиалгией и преобладанием конституциональными и суставными проявлениями необходимо исключать ревматоидный артрит, идиопатические воспалительные миопатии, инфекции, новообразования, атеросклероз и эндокринные нарушения.

Основное лечение — это длительный и регулярный приём лекарственных препаратов, которые разделяются на три группы:

• базисные противовоспалительные средства (БПВС);
• глюкокортикоиды (ГКС, стероиды);
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

Немедикаментозные методы лечения с доказанной безопасностью и эффективностью не разработаны.

При выявлении признаков активного воспаления (в первую очередь, при риске потери зрения) назначаются ГКС (Преднизолон или Метилпреднизолон) — пульс-терапия или приём препаратов в виде таблеток в высоких дозах с постепенным снижением, пока не будет достигнута минимальная поддерживающая доза.

Чтобы снизить дозу принимаемых ГКС, сохранив при этом низкую активность воспалительного процесса, применяется Метотрексат (относится к БПВС). При назначении этого препарата лечащий врач учитывает соотношение пользы и риска вреда. Согласно исследованиям, Метотрексат позволяет снизить суммарную дозу стероидов в течение 48 недель приёма .

При неэффективности ГКС- и БПВС-терапии применяются ГИБП:

• ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНО-α) — Адалимумаб (Хумира);
• ингибиторы интерлейкина-6 (иИЛ-6) — Тоцилизумаб (Актемра).

Также в таких случаях возможна пульс-терапия ГКС с применением цитостатика (Циклофосфана). Хумира и Актемра доступны в РФ, их можно получить бесплатно по ОМС. Однако наличие лекарств зависит от региона, также могут применяться лекарственные аналоги Адалимумаба и Тоцилизумаба. Эти препараты зачастую назначается врачебной комиссией и выделяются по квоте. Таким образом, пациент не тратит собственных средств и получает лекарства в стационаре.

Для профилактики и снижения риска инсульта и инфаркта рекомендовано принимать низкие дозы Ацетилсалициловой кислоты (Аспирина).

Также, учитывая постоянный приём ГКС и возраст пациентов, необходимо проходить скрининговое обследование на остеопороз — состояние, при котором снижается минеральная плотность костной ткани, в результате чего повышается риск спонтанных переломов. Для этого оценивается уровень кальция и витамина D в крови, а также по показаниям выполняется денситометрия и рентгенография грудного отдела позвоночника. Если принимать ГКС планируется больше 3 месяцев, то назначают поддерживающие дозы витамина D и кальция, а также бисфосфонаты . Также предотвратить потерю костной массы и повысить мышечную силу помогут регулярные аэробные упражнения, например ходьба и плаванье .

Выбор схемы лечения зависит от тяжести заболевания, чтобы лечащий врач тщательно контролировал активность болезни.

Хирургическое лечение показано при критически значимых стенозах (сужениях) или окклюзии (полном закрытии) магистральных артерий, приводящих к регионарной ишемии — нарушению кровоснабжения в определённом участке тела .

Прогноз благоприятный: пятилетняя выживаемость при лечении составляет 90–100 % . Однако есть опасность, что разовьются серьёзные осложнения, например частичная или полная потеря зрения . В большинстве случаев достичь ремиссии при отмене ГКС и других лекарственных средств невозможно, поэтому пациенты длительно принимают поддерживающую дозу стероидов. Такая терапия требует тщательного контроля, так как сопряжена с ГКС-нежелательными эффектами, особенно у людей старше 50 лет: с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопорозом, хрупкостью сосудов кожи, гипертонией, повышенным риском развития глаукомы, сахарного диабета и инфекций.

С другой стороны, без лечения и/или при несоблюдении схемы приёма препаратов, помимо сохраняющейся высокой активности заболевания, повышенных рисков слепоты, инсульта, инфаркта, лёгких и почек, на фоне постоянного воспалительного процесса в крови повышается уровень сывороточного амилоида-АА. Это вызывает развитие амилоидоза — накопление в тканях органов нерастворимого белка амилоида, что приводит к необратимому повреждения органов: они перестают нормально работать, следовательно наступает органная недостаточность.

Адекватно подобранная и вовремя начатая медикаментозная терапия способствует замедлению, а в некоторых случаях прекращению прогрессирования болезни, что позволяет сохранить полноценное качество жизни и способность к самообслуживанию.

Специфической профилактики ГКА не существует.

1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насоновой, В. А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
2. West S. Rheumatology secrets. — 4th edition. — Elsevier, 2020. — 744 p.
3. Ревматологические заболевания: руководство в 3-х томах. Том 3. Заболевания мягких тканей / под ред. Д. Клиппела, Д. Х. Стоуна, Л. Д. Кроффорда, П. Х. Уйата; перевод с англ. Е. Л. Насоновой, В. А. Насоновой, Ю. А. Олюниной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 336 с.
4. Winkler A., True D. Giant Cell Arteritis: 2018 Review // Mo Med. — 2018. — № 5. — Р. 468–470. ссылка
5. Lyons H. S., Quick V., Sinclair A. J. et al. A new era for giant cell arteritis // Eye (Lond). — 2020. — № 6. — Р. 1013–1026. ссылка
6. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насоновой. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2017. — 464 с.
7. Зборовская И. А., Ханов А. Г., Капустина Е. А. Учебник практической ревматологии: руководство для врачей. — Ростов-на-Дону, 2016. — С. 252, 260.
8. Ревматология. Оксфордский справочник / пер. с англ. под ред. А. М. Лилы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — С. 689, 692.
9. Грачёв Ю. В. Неврологические проявления гигантоклеточного артериита // Журнал неврологии и психиатрии. — 2016. — № 1. — С. 82–89.
10. Giant cell arteritis // Mayo Clinic. — 2022.
11. Osei G., Rainsbury P., Morris D. et al. Temporal artery biopsy: time for a rethink on training? // Eye. — 2023. — № 3. — Р. 506–510.ссылка
12. Villa-Forte А. Giant Cell Arteritis // MSD Manual. — 2022.
13. Кузьмина А. П. Актуальные вопросы своевременной диагностики и тактики ведения пациентов с признаками гигантоклеточного артериита // Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини. — 2018. — № 1. — С. 53–59.
14. Манукова В. А., Асланиди И. П., Мухортова О. В. и др. Позитронно-эмиссионная томография с 18 F-фтордезоксиглюкозой в ранней диагностике гигантоклеточного артериита // Клиническая фармакология и терапия. — 2016. — № 5. — С. 34–39.
15. Мухин Н. А., Мешков А. Д., Новиков П. И. и др. Гигантоклеточный артериит: клинические проявления и методы ранней диагностики // Клиническая фармакология и терапия. — 2015. — № 3. — С. 73–79.
16. Hernández P., Jalbout N. A., Matza M. Temporal Artery Ultrasound for the Diagnosis of Giant Cell Arteritis in the Emergency Department // Cureus. — 2023. — № 7. ссылка