Гангрена влажная - симптомы и лечение

Влажная гангрена — это процесс омертвения ткани, органа или части тела, вызванный нарушением кровообращения из-за травм или патологий сосудов. Выражается в побледнении кожи, появлении длительно заживающих язв и др. Отличается обильным отделяемым из раны и отёком органа или конечности.

Язвы при влажной гангрене

По причине возникновения патологию разделяют на две группы:

• возникшую от внутренних причин (заболеваний сосудов);
• возникшую в результате внешнего воздействия (травмы, ранения, инфекции, ожогов или обморожения).

Механизм развития гангрены связан с острой ишемией — нарушением оттока крови и/или лимфы. Это может произойти при механическом сдавлении сосудов и воспалении мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Однако основной причиной влажной гангрены является флеботромбоз — закупорка венозной системы.

Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, тромбофилии (повышенной свёртываемости крови), сепсисе или при сочетании этих причин.

Ключевую роль в формировании тромба играет активное свёртывание крови. В ходе этого процесса образуется белок фибрин, который становится “каркасом” для строительства тромба .

Развитию влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие и разжижающие мёртвую ткань. К таким бактериям относят анаэробы, бактероиды, дизентерийную амёбу, фузиформные бактерии, палочку путрификус, палочку спорогенес и др. Такая гангрена встречается в тканях и органах с большим содержанием крови, лимфы и тканевой жидкости .

К другим факторам риска, способствующим образованию влажной гангрены, относят:

• ожирение;
• атеросклероз;
• декомпенсацию сахарного диабета (повышение уровня глюкозы в крови, не поддающееся коррекции);
• эндокринные и онкозаболевания;
• облитерирующий тромбангиит;
• хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация);
• снижение иммунитета .

Ежегодно острая ишемия нижних конечностей, как основная причина гангрены, развивается у 140 млн человек в мире . Среди женщин такой диагноз встречается в 2 раза реже, чем среди мужчин. Причём чаще этот диагноз устанавливают мужчинам 60-64 лет и женщинам 80-84 лет. 25 % таких пациентов проводится ампутация ноги, 25 % умирают, а у оставшихся 50 % в процесс вовлекается вторая нога .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы причинной болезни всегда предшествуют признакам гангрены.

Проявления тромбоза, как основной причины влажной гангрены, зависят от места расположения тромба, длительности болезни, характера и распространённости поражения венозного русла. Чаще тромб образуется в глубоких венах конечностей.

На начальных этапах тромбоза нижних конечностей симптоматика бывает стёртой или вообще не проявляется. К явным признакам болезни относят:

• отёк конечности или её части;
• синюшность кожи и выраженность подкожных вен;
• распирающую боль в ноге;
• боль по ходу магистральных сосудов .

Отличительные признаки тромбоза глубоких вен верхних конечностей включают отёк руки, лица и шеи.

Симптомы тромбоза конечностей

Характерные симптомы влажной гангрены:

• бледная, холодная кожа из-за нарушения кровообращения и спазма капилляров;
• слабый пульс на поражённой конечности или его отсутствие;
• изменение цвета кожи от синюшного и тёмно-фиолетового до чёрного — признак омертвения ткани;
• появление на коже дефектов, которые не заживают более 2-3 недель;
• обильное отделяемое из ран в виде светлой жидкости, сукровицы или гноя;
• неприятный запах повреждения из-за присоединения инфекции;
• отёк и припухлость тканей при нарушении оттока крови и лимфы;
• боль в поражённом участке в начале болезни — признак воспаления;
• полное отсутствие чувствительности на запущенных стадиях — признак омертвения нервных окончаний;
• системные нарушения: падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст., высокая температура тела (38-42 °C), недомогание и общая слабость .

Симптомы влажной гангрены

Жизнеспособность органа и ткани зависит от работы сердечно-сосудистой системы: её основной, транспортной функции .

Сердце и кровеносные сосуды снабжают организм кровью. С её притоком к органам и тканям поступает кислород и питательные вещества, а при оттоке кровь переносит углекислый газ и продукты метаболизма в лёгкие, почки, печень и другие органы-фильтры.

Нарушение транспортной функции ведёт к нарушениям микроциркуляции. Это происходит под воздействием одного или нескольких факторов. Среди них большое значение имеют:

• коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отёка (избыточного накопления межтканевой жидкости и набухания эндотелия), повышенного слипания эритроцитов и тромбоцитов;
• образование лейкоцитарных пробок;
• повышение вязкости крови;
• формирование тромбов (сгустков крови) и эмболов (фрагментов тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности);
• различные внешние факторы, например бактериальные токсины при инфицировании трофических язв.

Все эти изменения нарушают обмен веществ в органе или части тела, что ведёт к гибели клеток, некрозу (омертвению ткани) и гангрене .

Развитие гангрены на фоне тромбоза

При влажной гангрене в основном нарушается механизм оттока, поэтому наблюдается отёк конечности или органа и обильные выделения из ран.

Механизм развития влажной гангрены примерно такой:

• после травмы ноги (или другого фактора) возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, по которым кровь должна отводиться из конечности;
• возникает застой крови в ноге, отёк конечности, боль, цвет кожи или органа сначала становится бледным, потом тёмно-синим, появляются дефекты, из которых сочится жидкость, иногда присоединяется инфекция;
• отёк тканей сжимает и сдавливает артерии, нарушая приток крови и питательных компонентов;
• развивается некроз клеток, тканей и органов .

Выделяют три типа гангрены:

• сухая — некроз ткани без выраженной инфекции и воспаления;
• влажная (гнилостная) — некроз с гнилостным распадом тканей;
• газовая — серьёзное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (высокой температурой и артериальным давлением, одышкой, слабостью, спутанностью сознания и др.) .

Согласно классификации российского хирурга А. В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа .

Фактически речь идёт о декомпенсации кровообращения, поскольку на IV стадии в поражённые ткани поступает мало кислорода, который может обеспечить нормальное потребление питательных веществ.

Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфицирование стопы) позволяет соотнести степень трофических нарушений и гангрены с ориентировочным объёмом лечения .

Влажная гангрена — опасное состояние, угрожающее жизни пациента. Промедление лечения чревато серьёзными осложнениями: увеличением раны, распространением инфекции, бактериальным эндокардитом, лёгочной недостаточностью и сепсисом.

Распространение гангрены сопровождается разрушением глубжележащих тканей. Токсины и вредные вещества, которые высвобождаются при распаде и некрозе, отравляют организм. Если процесс не остановить, пациент может лишиться конечности или органа, став инвалидом, или вовсе умереть .

Тромбоз вен, как причина нарушения оттока крови, может стать причиной другого серьёзного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Такое нарушение связано с миграцией тромба в систему лёгочных артерий. Из-за периодического изменения венозного оттока во время ходьбы, кашля или акта дефекации тромб может оторваться и закрыть просвет важных сосудов полностью или частично.

ТЭЛА

В зависимости от размера тромба закупориваются артерии различного диаметра: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не приводит к расстройству кровообращения и дыхания, но может вызвать инфаркт участка лёгкого и пневмонию. Тромбоз лёгочного ствола заканчивается внезапной смертью.

Лёгочный инфаркт, который вызывает боль в груди, кашель, кровохарканье и образование жидкости в грудной клетке, развивается не всегда. Это осложнение относится к поздним проявлениям ТЭЛА и проявляется через несколько дней после дебюта болезни .

Диагноз влажной гангрены основывается на данных опроса, объективного осмотра, оценки распространённости процесса, состояния периферического кровотока и нервной передачи.

При опросе пациенты жалуются на длительно незаживающие раны стопы или голени с обильным выделением жидкости, образование волдырей с бурым или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.

Важно уточнить, как давно возникли раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. На скорость заживления влияют сопутствующие болезни: сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, онкозаболевания и др.

При осмотре врач обращает внимание на:

• состояние и цвет кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синюшная);
• объём конечностей (есть ли отёк);
• их температуру (холодные, тёплые или горячие);
• состояние ногтей — онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции.

Периферическое кровоснабжение первично оценивается по пульсу: чем слабее удары, тем хуже состояние поражённой области.

Периферическая иннервация оценивается путём определения тактильной, вибрационной чувствительности и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности .

О состоянии костных структур сложно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объём движений и боль, возникающую в суставе.

Дополнительные методы исследования расположены в порядке значимости:

• УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безвредный метод диагностики. Позволяет выяснить, нарушено ли кровообращение в конечности или органе. Проводится в кабинете ультразвуковой диагностики. Во время процедуры пациент лежит на спине или стоит.
• Лабораторное обследование. С его помощью можно выявить системные заболевания, оценить общую тяжесть состояния и предполагаемый объём лечения. Для диагностики необходим клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), развёрнутая коагулограмма (состояние свёртывающей системы крови), общий (клинический) анализ мочи и развёрнутый биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и т. д.
• Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние сердца. Проводится лёжа. На грудную клетку пациента накладываются специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Эта информация распечатывается на бумажной ленте в виде кардиограммы, отражающей работу сердца.

УЗГД

По данным этих исследований врач принимает решение о тактике лечения, его объёмах и необходимости других дополнительных методов исследования:

• МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Может потребоваться для уточнения уровня и степени поражения сосудов при выявлении проблемы на УЗИ.
• Ангиография — определяет проводимость сосудов.
• Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет установить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам .
• Рентгенография — оптимальный метод оценки состояния костей и суставов. С его помощью выявляются очаги разрушения .

Дифференциальную диагностику влажной гангрены нужно проводить с другими состояниями:

• лимфатическим отёком и лимфедемой (слоновостью);
• хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
• острой печёночной недостаточностью и циррозом печени;
• липедемой (“жировым отёком”).

Лечение влажной гангрены всегда комплексное. Оно состоит из ряда важнейших задач, которые формируются на этапах диагностики. По показаниям может потребоваться реваскуляризация — восстановление притока и оттока крови по артериям и венам. Выбор метода реваскуляризации зависит от типа сосудистой недостаточности — артериальной и/или венозной.

Одной из причин влажной гангрены является нарушение венозного оттока, а именно тромбоз глубоких вен конечности. Такая проблема чаще требует консервативной антикоагулянтной терапии — приёма таблеток, которые рассасывают тромб. Если причина в эмболизации артерий, восстановить кровоток позволяют реконструктивные операции:

• Установка кава-фильтра — специальной системы, которая препятствует миграции тромбов из нижних конечностей к лёгким. Устанавливается в нижнюю полую вену.
• Баллонная ангиопластика — способ ликвидации суженных участков артерий, препятствующих нормальному току крови. Выполняется при помощи специальных систем.
• Стентирование — установка специальных имплантов (стентов) в область артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой, чтобы восстановить её проходимость.

Такие операции выполняются под местной анестезией через прокол, т. е. малоинвазивным и малотравматичным способом .

Методы восстановления кровотока

После восстановления кровообращения и купирования инфекционного процесса наступает восстановительный период. Он предполагает компрессионное лечение:

• Ношение трикотажа 2-3 класса компрессии в течение дня. Это могут быть бинты, чулки, перчатки, рукава и пр.
• Прерывистая пневмокомпрессия, или прессотерапия. Используется как противоотёчная терапия . На пациента надеваются манжеты, в которые подаётся воздух. Манжеты постепенно нагнетают давление от периферии к центру, т. е. от пальцев стопы, усиливая отток лимфы.

Компрессионное лечение

Одновременно с перечисленными мерами проводится обработка раны. Она направлена на очищение и подготовку дефекта к заживлению.

Выбор метода обработки зависит от состояния раны и организма в целом. Возможны несколько вариантов:

• хирургический метод — иссечение омертвевших тканей;
• ферментный метод — наложение препаратов, расщепляющих омертвевшие ткани, например трипсина или химотрипсина;
• ультразвуковой метод — физический способ размельчения и удаления омертвевших тканей;
• комбинация нескольких методов очищения раны .

При адекватной обработке и разгрузке поражённой конечности дефект начинает заживать в течение двух недель .

Правильно выбрать повязку для раны — не менее важно. Чтобы поспособствовать заживлению, она должна отвечать четырём требованиям:

• поддерживать влажную среду в ране;
• контролировать объём воспалительного выпота;
• предотвращать повреждение краёв раны;
• хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.

Современные многокомпонентные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:

• гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
• альгинаты для устранения избыточной жидкости;
• гидроколлоиды для очищения раны от омертвевших тканей;
• ионы серебра для обеззараживания и т. д.

Для каждой стадии заживления раны существуют свои повязки. Они накладываются на 1-5 дней. На поверхности современных повязок имеются индикаторные метки, которые сигнализируют о том, что повязку пора сменить.

Если не лечить влажную гангрену или поздно обратиться к врачу, то в течение первого года 20 % больных умирают, 25 % пациентов проводится ампутация и лишь у 55 % больных есть шанс сохранить конечность или орган. Эти показатели отражают весь драматизм ситуации: угроза здоровью и жизни больных очень высока .

Ампутация, как единственно возможный способ сохранения жизни пациента, показана при неэффективности комплексного лечения, увеличении раны, невозможности проведения операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу — развившейся гангрене.

Летальность после ампутации конечности достигает 18-20 % . Это связано с пожилым возрастом пациента, наличием множества сопутствующих заболеваний и распространённостью поражения: в процесс вовлечены многие ткани конечности, инфекция носит септический характер. В таких случаях токсины и продукты распада омертвевших тканей отравляют весь организм. Несмотря на это, ампутация — единственная возможность сохранить жизнь пациенту.

Во избежание осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует выполнять в два этапа:

• первичная ампутация — удаление омертвевших тканей, попытка восстановить кровоток и сохранить конечность;
• вторичная ампутация — проводится при неэффективности мероприятий по сохранению конечности и отсутствии положительной динамики: рана после первичной ампутации не заживает .

При наличии гнойно-некротического очага и риске заражения крови его первичная санация должна быть выполнена до операции .

Другие осложнения, связанные с лечением, возможны при критической ишемии конечности. Проводить хирургическую обработку раны в этом случае опасно: это может расширить зону некроза. Перед этим требуется провести реваскуляризацию конечности, например стентирование.

При реваскуляризации возможно развитие осложнения в виде нефропатии — нарушения работы почек. Особенно рискуют пациенты с генерализованным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хронической болезнью почек II стадии и выше . Чтобы предупредить нефропатию, накануне и после операции пациентам из группы риска необходимо отменить метформин, петлевые диуретики и по каплям внутривенно ввести 1 л физраствора.

Профилактика влажной гангрены заключается в регулярном обследовании, контроле имеющихся заболеваний и раннем обращении к врачу при первых симптомах тромбоза или ишемии конечности. Даже небольшая на первый взгляд ранка может привести к утрате конечности.

При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо каждый год выполнять УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. В профилактических целях врач может назначить ношение компрессионного белья: это позволит избежать образования тромбов и прогрессирования хронических заболеваний вен.

При сахарном диабете важно корректировать уровень глюкозы в крови, ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:

• наносить питательные и смягчающие кремы;
• обрабатывать сухие мозоли и ногтевые пластины;
• носить ортопедическую обувь.

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. — М., 2010. — 176 с.
2. Зайратьянц О. В. и др. Патологическая анатомия. Атлас: учеб. пособие для студентов медицинских вузов и последипломного образования. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 960 с.
3. Ассоциация флебологов России. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (втэо) // Флебология. — 2015. — № 4, выпуск 2. — 52 с.
4. Баумгартнер Р., Ботта П. Ампутация и протезирование нижних конечностей: практическое пособие. — М.: Медицина, 2010. — 486 с.
5. Орлов Р. С., Ноздрачев А. Д. Нормальная физиология: учебник. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 832 с.
6. Патофизиология. Основные понятия: учебное пособие / Под ред. А. В. Ефремова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 с.
7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Российские клинические рекомендации. Эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
8. TASC Working Group. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus. Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. — 2000; 19 (1): 1-304.
9. Золоев Г. К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности: монография. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ЛитТерра, 2015. — 480 с.
10. Дедов И. И., Токмакова А. Ю., Егорова Д. Н., Галстян Г. Р. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. — М., 2015. — 17 с.
11. Пауков В. С. Патологическая анатомия: общая патология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 1. — 728 с.
12. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. — М., 2013. – 74 с.
13. Buttolph A., Sapra A. Gangrene // StatPearls Publishing. — 2020.ссылка
14. Fisher D. F. Jr., Clagett G. P., Fry R. E., Humble T. H., Fry W. J. One-stage versus two-stage amputation for wet gangrene of the lower extremity: a randomized study // J Vasc Surg. — 1988; 8 (4): 428-433.ссылка
15. Davis C. A., Valentine R. J. Wet gangrene in hemodialysis patients with calciphylaxisis is associated with a poor prognosis // Cardiovasc Surg. — 2001; 9 (6): 565-570.ссылка
16. Barthelmes L., Chezhian C., Thomas K. J. Progression to wet gangrene in penile necrosis and calciphylaxis // Int Urol Nephrol. — 2002; 34 (2): 231-235.ссылка
17. Министерство здравоохранения РФ. Заболевания артерий нижних конечностей: клинические рекомендации. — М., 2016. — 93 с.