Болезнь Педжета - симптомы и лечение

Костная болезнь Педжета (Paget’s disease of bone) — это хроническая болезнь скелета, при которой в одной или нескольких костях возникают очаги повышенного разрушения костных структур с последующим их замещением неполноценной, менее прочной тканью. Поражённые кости при этом становятся более подвержены деформациям и переломам.

Болезнь Педжета

В 1877 году талантливый врач, британский хирург Джеймс Педжет опубликовал пять клинических случаев этого заболевания, которое он назвал «деформирующим остеитом» . Болезнь также известна как «деформирующая остеодистрофия» и «деформирующий остоз» .

Заболевание относится к группе метаболических остеопатий (нарушений обмена веществ в кости), при которых процессы разрушения кости преобладают над процессами её образования .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезнь Педжета входит в группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, её код М88.

Выделяют подклассы болезни:

• М88.0 Поражение черепа при болезни Педжета.
• М88.8 Поражение других костей при болезни Педжета.
• М88.9 Болезнь (костей) Педжета неуточнённая .

Чаще всего заболевание затрагивает нижнюю часть тела — таз, бёдра и голени, но встречаются и поражения позвоночника, чаще поясничного отдела, и черепа (мозгового отдела). Реже деформирующий остоз поражает ключицы, лопатки, кисти рук, стопы, рёбра и кости лицевого отдела черепа. Наиболее яркий пример последней локализации — портрет Маргариты Тирольской, «уродливой герцогини, гротескной старухи» художника Квентина Массейса, послуживший прототипом злой королевы Ирацибеты из книги Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес».

Портрет Маргариты Тирольской и королева Ирацибета [21][22]

Распространённость болезни Педжета

Распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку эпидемиологические исследования не проводились. Перенести данные зарубежных исследователей не представляется возможным, так как результаты в разных странах сильно отличаются: во Франции заболеванием страдают 2,4 % людей, в Германии и Испании — 0,5 %, в Ирландии — 1,3 %, в Австралии и Новой Зеландии — 3–4 %. В Англии заболевание встречается чаще всего — 4,6 %, особенно в графстве Ланкашир (6,3–8,3 %), тогда как в Северной Америке и Западной Европе им страдают от 2 до 7 % людей старше 55 лет. В Африке среди людей того же возраста распространённость заболевания очень низкая: 0,01–0,02 % .

Обычно страдают люди старше 50 лет, причём мужчины в три раза чаще женщин .

Более точных данных по распространённости болезни Педжета нет, поскольку её диагностируют редко и достаточно поздно — только через 4–9 лет от начала заболевания. Эта болезнь не всегда «болит», иногда она становится диагностической находкой при рентгенографии .

Причины болезни Педжета

Точная причина неизвестна, но доказано, что в его основе лежат генетические факторы. У 15–30 % пациентов с болезнью Педжета, а по одному из исследований — до 40 %, родственники страдали этим заболеванием . Примерно у 10 % пациентов выявлены мутации гена SQSTM1 и некоторые другие мутации, связанные с образованием и активностью остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань при её перестройках) .

Раньше предполагалось, что в развитии болезни Педжета играет роль парамиксовирусная инфекция, особенно вирусы собачьей чумы и кори. Однако сейчас вирусная теория заболевания в целом опровергнута.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Болезнь Педжета чаще протекает бессимптомно. Только у 10 % пациентов она проявляется болью в поражённых костях (обычно затронуты 1–3 кости), а если затронут череп — головной болью, шумом в ушах и развитием глухоты (из-за сдавления предверно-улиткового нерва или изменений в слуховых косточках) .

Нарушение слуха при болезни Педжета

Болезнь Педжета — это коварное заболевание, симптомы которого маскируются под часто встречающиеся патологии позвоночника, остеоартрит, переломы, приступы подагры и псевдоподагры (проявления пирофосфатной артропатии).

При болезни Педжета неполноценная, мягкая кость утолщается и деформируется, возрастает нагрузка на суставы и развивается вторичный остеоартрит. Но в отличие от первичного остеоартрита, боль в суставах не проходит в покое и усиливается после отдыха. Пациенты обычно жалуются на глубокие ноющие постоянные боли в кости, возникающие в том числе и ночью. Также после отдыха обычно ухудшается амплитуда движений в суставах и усиливается скованность.

Из-за неправильного роста и деформации позвонков повышается давление на окружающие нервы. Сдавление спинномозговых корешков может приводить к парестезиям («ползанию мурашек», онемению в руках и ногах).

Болезнь Педжета в основном развивается после 50 лет, когда уже появились проблемы с сердечно-сосудистой системой, например ишемическая болезнь сердца и гипертония. Процессы разрушения и восстановления кости, особенно васкуляризированной (т. е. насыщенной мелкими сосудами), требуют повышенного кровоснабжения этих участков. Особенно это выражено, если заболевание затрагивает более одной кости. Из-за этого сердце начинает работать интенсивнее — увеличивается сердечный выброс, что в очень редких случаях может приводить к сердечной недостаточности. При множественном поражении костей также может развиться кальциноз, в том числе и аортального клапана .

Таким образом, все проявления заболевания можно разделить на следующие группы:

• Мышечно-скелетные симптомы: боли в костях, их деформации, остеоартрит смежных суставов, протрузия вертлужной впадины (её углубление в тазовую полость, что проявляется болью, ограничением движения и скованностью сустава), переломы.
• Неврологические проявления: потеря слуха, шум в ушах, сужение спинномозгового канала (может проявляться болью, дискомфортом, скованностью или онемением в области спины, шеи, груди, рук или ног), синдром сосудистого обкрадывания (т. е. недостаточное кровоснабжение определённой области, что может сопровождаться мышечной слабостью, болью, ухудшением подвижности и координации), тетра- и параплегии (паралич рук и ног).
• Сердечно-сосудистые нарушения: застойная сердечная недостаточность, увеличение сердечного выброса, атеросклероз, внутрисердечный кальциноз, аортальный стеноз. При этих нарушениях появляются одышка, общая слабость, отёки ног, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца при физической работе, ходьбе и даже незначительных усилиях.
• Метаболические нарушения: повышенный уровень кальция в крови и моче (гиперкальциемия), повышенное содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) с проявлениями мочекаменной болезни — болью в пояснице, учащением мочеиспускания, приступообразными болями в животе и боку.
• Малигнизация (озлокачествление): в 1–5 % случаев может развиться злокачественная опухоль, в 0,1 % — остеосаркома (рак костей) .

Симптомы зависят от стадии заболевания, объёма поражения, локализации, биохимической активности процесса и наличия осложнений.

Чтобы организм нормально функционировал, все его системы должны работать слаженно. В них ежеминутно происходят процессы, которые поддерживают жизнеобеспечение. В костной системе — это процессы ремоделирования, т. е. разрушения и восстановления костной ткани. За разрушение костей ответственны остеокласты, за восстановление — остеобласты.

Разрушение и восстановление костной ткани

При болезни Педжета появляются аномально большие остеокласты, что приводит к сбою в системе разрушения и восстановления кости. Эти гигантские клетки очень быстро растворяют кость, а бегущие к месту повреждения остеобласты, которых тоже образуется больше, пытаются закрыть этот очаг. Они вырабатывают коллаген в больших количествах, но его волокна располагаются хаотично, что приводит к нарушению строения кости, её архитектоники. В результате образуется не пластинчатая кость, а грубоволокнистая непрочная структура с избыточной васкуляризацией, как при формировании костей у эмбриона. Такое же интенсивное ремоделирование кости наблюдается при заживлении переломов и гиперпаратиреозе .

Структура кости при этом уже не восстанавливается, поэтому легко деформируется, перерастягивается и искривляется. Легко возникают переломы рук, ног и таза, увеличение черепа, саблевидно-варусные деформации конечностей, чаще ног (они принимают изогнутую форму, похожую на изгиб клинка сабли, и отклонены наружу).

При инструментальной диагностике видны очаги резорбции (рассасывания) с несостоятельной, волокнистой костью, образующие «мозаику»: участки грубоволокнистой структуры кости на довольно большом протяжении чередуются с участками нормальной пластинчатой ткани.

При болезни Педжета может возникать поражение одной кости либо нескольких, но в таком случае только с правой стороны .

Выделяют три стадии болезни Педжета:

1. Начальную, или стадию разрежения.
2. Промежуточную, или стадию уплотнения.
3. Стадию стабилизации, или груботрабекулярной перестройки костной ткани, при которой изменяется форма, расположение и связи между трабекулами (пластинками костной ткани) .

На первой стадии выявляется повышенный, причём значительно, уровень щелочной фосфатазы. Болезнь в этот период протекает бессимптомно и обычно диагностируется случайно, например при изучении рентгенологических снимков, сделанных по другому поводу.

На второй стадии уже заметны деформации костей и появляются боли в суставах. На рентгенограммах, кроме очагов разрежения кости, видны очаги уплотнения.

Третья стадия сопровождается болями в костях и суставах, множественными деформациями костей и позвоночника: выраженным кифозом с укорочением туловища, увеличением черепа, О-образным искривлением ног (варусной деформацией) и, как следствие, «обезьяньей» походкой .

Каждая стадия может длиться от нескольких лет до десятилетий.

Также выделяют монооссальную и полиоссальную формы заболевания — поражение одной кости или нескольких.

Количество поражённых костей влияет на уровень щелочной фосфатазы: при монооссальной форме она может быть в норме (у 10 % пациентов) или незначительно повышена, при полиоссальной — её уровень может увеличиваться в 2–5 раз .

Самым грозным осложнением болезни Педжета является малигнизация (озлокачествление) очагов.

Другие осложнения этого заболевания зависят от локализации патологического процесса. Например, при поражении черепа наблюдаются головные боли, шум в ушах, потеря слуха и зрения.

При поражении позвонков поясничного и крестцового отделов появляется боль и онемение ног. Это связано с увеличением размеров тел переднезадних позвонков, дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов позвоночника и реже сдавлением корешка нерва или спинного мозга .

Если поражено множество позвонков, ещё и расположенных рядом, то развивается кифосколиотическая деформация позвоночника .

При болезни Педжета в три раза повышен риск компрессионных переломов позвоночника . Также встречаются переломы длинных трубчатых костей с поперечной или косо-поперечной линией излома (по типу «школьного мелка» или «банана»). Им могут предшествовать неполные, щелевые переломы. Искривления и деформации длинных трубчатых костей приводят к развитию вторичных артритов, что проявляется болью в суставах и костях и нарушением подвижности в суставах.

При длительном периоде неподвижности может развиться гиперкальциурия (избыточное выделение кальция с мочой), а при множественных переломах — гиперкальциемия (повышение уровня кальция в крови). Из-за усиленного метаболизма нуклеиновых кислот в зоне поражения костей, особенно при полиоссальной форме, повышается уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) и может развиться подагра .

Диагностические критерии болезни Педжета не разработаны, но при установлении диагноза некоторые авторы рекомендуют учитывать следующие факторы:

• возраст пациентов: как правило, старше 40 лет;
• симптомы: глубокая ноющая боль в костях, которая усиливается в покое и ночные часы;
• место поражения: позвоночник, таз, череп, проксимальные отделы длинных трубчатых костей (т. е. ближайшие к туловищу участки, например головки плечевой и бедренной кости) с возможным покраснением и повышением местной температуры над ними, а также с деформацией костей и вторичным артрозом смежных суставов;
• изменения в биохимическом анализе крови: повышение в 2–5 раз уровня щелочной фосфатазы без увеличения печёночных проб (ГГТ, АЛТ, АСТ, альбуминов);
• изменение других лабораторных показателей: повышение уровня и дисбаланс белковых фракций (гипердиспротеинемия), значительное повышение в крови паратгормона и маркеров костного обмена: остеокальцина, N-концевого пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP); высокий уровень в суточной моче 4-гидроксипролина, пиридинолина и дезоксипиридинолина ;
• рентгенологические изменения: груботрабекулярная перестройка костной ткани с одновременным выявлением участков остеолиза и остеосклероза (разрушения и увеличения плотности костной ткани), расширение и утолщение костей, в том числе кортикального слоя, деформации костей, переломы;
• морфологические проявления (выявленные с помощью биопсии): расширение гаверсовых и фолькмановских каналов (полостей в компактном веществе кости), в межтрабекулярных пространствах наблюдается грубоволокнистая ткань с большим количеством аномальных остеокластов, гистиоцитов, остео- и фибробластов; мозаичность структуры кости — чередование здоровой пластинчатой кости с очагами резорбции и неполноценной волокнистой ткани .

Рентгенологические изменения при болезни Педжета [23]

Ещё одной особенностью болезни Педжета, как при наличии симптомов, так и без них, является ограниченный одной или тремя костями патологический процесс, в очень редких случаях поражено больше костей. Этим заболевание отличается от остеопороза, при котором минеральная плотность снижается во всех костях скелета .

КТ и МРТ не являются рутинными методами диагностики, но в нетипичных случаях (например, при поражении кости в нехарактерных для этого заболевания областях или при нечёткой рентгенологической картине) помогают врачу поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Педжета следует отличать от следующих заболеваний:

• первичных и вторичных злокачественных опухолей;
• миеломной болезни (множественной миеломы);
• гемангиомы тела позвонка;
• генерализованного гиперостоза (болезни Энгельмана);
• остеомаляции;
• первичного гиперпаратиреоза;
• акромегалии (при изолированном поражении костей черепа);
• фиброзной остеодисплазии .

Решение о проведении терапии принимается строго по показаниям:

• при интенсивном болевом синдроме, обусловленном поражением костей самим заболеванием, а не его осложнениями;
• при моно- и полиоссальных формах болезни с неблагоприятными локализациями: возле крупных суставов, в телах позвонков, костях конечностей, основании черепа или височной кости (даже если нет симптомов);
• при активности заболевания: повышенном уровне щелочной фосфатазы и/или оксипролина мочи;
• при угрозе перелома;
• перед проведением ортопедических операций, чтобы уменьшить кровопотерю из богатой сосудами волокнистой кости .

Ранее для лечения применялись кальцитонины (кальцитонин лосося) — они достаточно эффективно устраняли боль, но сейчас используются ограниченно, поскольку не накапливаются в костной ткани и не позволяют достичь ремиссии, также к препарату развивается устойчивость. Кроме того, у половины пациентов, принимающих кальцитонин лосося, выявляли антитела к инородному белку. Эти антитела могут вызывать аутоиммунные реакции. Также в редких случаях при приёме этого лекарства развивались аллергии и формировались камни в почках .

Сейчас наиболее эффективной терапией костной болезни Педжета считаются бисфосфонаты. Они обладают антирезортивной активностью, т. е. замедляют разрушение костной ткани, и позволяют эффективно контролировать течение заболевания и предотвращать или отдалять развитие осложнений.

Эволюция бисфосфонатов прошла путь от этидроната до золедроновой кислоты (Акласты), которая применяется с 2005 года. Позже исследования подтвердили преимущество золедроната перед другими бисфосфонатами: низкая активность заболевания поддерживается в течение трёх лет после применения препарата . Эта кислота не только стимулирует разрушение аномальных остеокластов, но и препятствует озлокачествлению очагов, активируя противоопухолевый иммунитет .

Ещё одним плюсом золедроната является кратность его применения — один раз в год. Многие пациенты с болезнью Педжета достигают длительной биохимической ремиссии после однократного введения золедроновой кислоты в дозе 5 мг .

Нежелательные эффекты после приёма золедроната аналогичны таковым при использовании антирезорбтивных препаратов других групп. В первые трое суток может возникать гриппоподобный синдром: повышаться температура и появляться боли в мышцах. Но такие симптомы после введения Акласты проходят в течение четырёх дней, поэтому приверженность пациентов к терапии именно этим лекарством более высокая.

Препаратом резерва для болезни Педжета считается Пликамицин — противоопухолевый антибиотик (но в России он не зарегистрирован). Используется в качестве «неотложки», когда необходим быстрый эффект, например при недавно развившейся компрессии нервных стволов, либо как «палочка-выручалочка» при устойчивости к бисфосфонатам в самых тяжёлых случаях.

Недостатки Пликамицина: гепато-и нефротоксичное действие (может повреждать печень и почки), снижение тромбоцитов. Преимущество: действительно мощный и быстрый эффект — после 10-дневного курса щелочная фосфатаза снижается на 60 %. В следующие два месяца снижение биохимических показателей продолжается и сохраняется надолго — от нескольких месяцев до нескольких лет .

Анальгетики или НПВП при болезни Педжета помогают уменьшить боль, но кратковременно.

Хирургическая коррекция, например при развитии компрессионного спинального синдрома, вторичных артрозах и переломах, направлена прежде всего на устранение осложнений заболевания и проводится в комплексе с консервативной терапией . При выраженных артрозах может потребоваться эндопротезирование суставов.

Исправить походку, вызванную искривлением ног, можно с помощью ортопедических стелек . Также могут применяться ортезы, разгружающие поражённую конечность или позвоночник в острые периоды болезни.

Пациентам следует избегать постельного режима и заниматься умеренной физической активностью — лечебной физкультурой и утренней гимнастикой.

В 90 % случаев болезнь Педжета протекает бессимптомно. Обычно выявляется достаточно поздно при появлении осложнений либо случайно при рентгенологическом исследовании или в ходе диагностического поиска при повышении щелочной фосфатазы.

У 1–5 % пациентов очаги становятся злокачественными, прогноз в таких случаях неблагоприятный .

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение переломов, деформаций, вторичных артритов и кифозов. Для этого могут использоваться ортопедические изделия: стельки, корсеты, специальные матрасы и подушки, ортезы на область сустава. Также важно, чтобы врач обучил пациента правильно двигаться, садиться, вставать, доставать предметы и т. д.

1. Paget J. On a form of chronic inflammation of bone (osteitis deformance) // Med Chir Trans. — 1877. — Vol. 60. — P. 37–64. ссылка
2. Башкова И. Б., Николаев Н. С., Безлюдная Н. В., Кичигин В. А. Диагностические аспекты костной болезни Педжета в клинической практике // Научно-практическая ревматология. — 2017. — № 6. — С. 690–697.
3. Рожинская Л. Я. Болезнь Педжета // Остеопороз и остеопатии. — 2007. — № 2. — С. 29–31.
4. Бунчук Н. В. Ревматические заболевания пожилых (избранные). — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 220–257.
5. Cooper C., Schafbeutle K., Dennison E. et al. The epidemiology of Paget’s diseases in Britain // J Bone Miner Res. — 1999. — № 2. — P. 192–197.ссылка
6. Ralstone S. H., Langston A. L., Reid I. R. Pathogenesis and management of Paget’s diseases of bone // Lancet. — 2008. — № 9633. — Р. 155–163. ссылка
7. Корсакова Ю. Л. Болезнь Педжета: современные методы лечения // Современная ревматология. — 2010. — № 2. — С. 11–17.
8. Singer F. R., Bone H. G., Hosking D. J. et al. Paget’s diseases of bone: an endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2014. — № 12. — Р. 4408–4422.ссылка
9. Roodman G. D., Windle J. J. Paget diseases of bone // G Clin Invest. — 2005. — № 2. — Р. 200–208. ссылка
10. Родионова С. С., Колондаев А. Ф. Болезнь Педжета. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 56 с.
11. Колондаев А. Ф., Бурдыгин В. Н., Родионова С. С. Болезнь Педжета. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. — М., 1996. — 20 с.
12. Колондаев А. Ф., Балберкин А. В. Болезнь Педжета (деформирующий остит) // Врач. — 2003. — № 4. — С. 13–16.
13. Braun R. A., Milito C. F., Goldman S. M., Fernandes E. A. Ivory vertebra: imaging findings in different diagnosis // Radiol Bras. — 2016. — № 2. — Р. 117–121. ссылка
14. Kang H., Park Y. C., Yang K. H. Paget’s diseases: skeletal manifestations and effect of bisphopsphonates // J Bone Metab. — 2017. — № 2. — Р. 97–103. ссылка
15. Melton L. J., Tiegs R. D., Atkinson E. J., O’Fallon W. M. Fracture risk among patients with Paget’s diseases: a population-based cochort study // J Bone Miner Res. — 2000. — № 11. — Р. 2123–2128. ссылка
16. Бунчук Н. В. Деформирующий остит: через 100 лет после Дж. Педжета // РМЖ. — 2001. — № 7. — С. 271–277.
17. Tziomalos K., Florentin M., Krikis N. et al. Persistent effect of zoledronic acid in Paget’s diseases // Clin Exp Rheumatol. — 2007. — № 3. — Р. 464–466.ссылка
18. Hosking D., Lyles K., Brown J. P. et al. Long-Term control of bone turnover in Paget’s diseases with zoledronic acid and risedronate // J Bone Miner Res. — 2007. — № 1. — Р. 142–148.ссылка
19. Клуни Г., Уилкинсон Н. Ревматология. Оксфордский справочник. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2022. — 1088 с.
20. Charles J. F. Paget Disease of Bone // MSD Manual. — 2023.
21. Quentin Matsys — A Grotesque old woman // Wikimedia Commons. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.10.2023.
22. Alice par John Tenniel // Wikimedia Commons. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.10.2023.
23. Loshkajian A. Paget’s disease of the pelvis // European Society of Radiology. — 2002.