Аневризма артерии - симптомы и лечение

Аневризма артерии (Artery aneurysm) — это выпячивание стенки артерии из-за её истончения или растяжения. Также аневризмой называют патологическое расширение артерии с увеличением её диаметра более чем в 2 раза по сравнению с нормой .

Здоровая артерия и аневризма

Если у человека выявляется несколько аневризм, поражающих разные артерии, то нередко используется термин «аневризматическая болезнь» .

Аневризма может поражать любую артерию с большей или меньшей вероятностью. Но чаще она возникает на брюшной аорте или в сосудах головного мозга, реже затрагивает артерии в других местах.

Аневризма брюшной аорты

Некоторые аневризмы никак себя не проявляют, т. е. человек может не подозревать об их наличии. В других случаях могут возникать жалобы на пульсирующее образование разных локализаций или шум в ушах (при аневризмах сосудов шеи или дуги аорты).

По структуре аневризмы разделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы состоит из всех трёх слоёв артериальной стенки:

• интимы — внутреннего эндотелия;
• медии — среднего слоя с гладкими мышцами;
• адвентиции — наружного слоя из соединительной ткани.

Слои стенки артерии

Ложная аневризма представляет собой наполненную кровью полость, которая расположена вне артерии и соединяется с просветом сосуда через отверстие в стенке.

Истинные и ложная аневризмы

Частота встречаемости аневризм периферических артерий составляет до 6,7 % . Распространённость аневризм увеличивается с возрастом.

Причины и факторы риска развития аневризмы артерии

Истинные аневризмы артерий чаще всего являются закономерным итогом биологических механизмов, приводящих к деградации (ухудшению свойств) средней оболочки артерий — медии. Считается, что подавляющее большинство аневризм артерий развивается из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, т. е. из-за отложения на внутренней оболочке сосудов холестерина. По данным других авторов и научных работ, основной причиной является нарушение уровня ферментов тканевых металлопротеиназ, что также нарушает целостность стенки артерии .

Факторы риска артериальных аневризм:

• генетические особенности организма: вероятность развития аневризмы брюшной аорты у близких родственников мужского пола выше в 2–4 раза по сравнению с обычной популяцией ;
• врождённые предрасполагающие заболевания: фиброзно-мышечная дисплазия, синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса ;
• сердечно-сосудистые патологии: артериальная гипертензия (повышенное давление), повреждение тканей сердечной мышцы (инфаркт миокарда), стенозы (сужения) артерий сосудов шеи или ног;
• атеросклероз. У пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты уровень холестерина (липопротеидов) выше по сравнению с обычным населением;

Атеросклероз артерии

• возраст старше 50 лет;
• курение;
• подъём тяжестей;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких ;
• травмы с повреждением сосудов.

К факторам развития аневризм висцеральных артерий, которые несут кровь внутренним органам брюшной полости, также относят: беременность, портальную гипертензию, воспалительные заболевания печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки .

Висцеральные артерии

Причиной ложных аневризм артерий является нарушение целостности стенки артерий в результате:

• проникающей травмы;
• расхождения ранее наложенных швов на сосуде;
• катетеризации артерии во время ангио- или коронарографии;
• инъекций в сосуд.

Например, ложные аневризмы бедренной артерии отмечены в 0,1–0,2 % случаев диагностических ангиографий и после 3,5–5,5 % интервенционных процедур (связанных с вмешательствами внутри сосуда) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

В зависимости от расположения аневризм, жалобы могут быть разнообразными:

• При аневризме брюшной аорты может беспокоить боль в нижней половине живота и/или поясничной области, ощущение пульсирующего образования в области живота (иногда его можно нащупать самостоятельно). Но часто такая аневризма протекает бессимптомно .
• При аневризме на руках или ногах может определяться пульсирующее образование, парестезии (чувство жжения, покалывания) за счёт сдавления нервов. Иногда отмечаются симптомы хронической артериальной недостаточности: быстрая утомляемость и боли в мышцах. Сначала они возникают только при физической нагрузке, но со временем становятся более выраженными.
• При аневризме в области сосудов шеи, кроме усиленной пульсации, может беспокоить шум в ушах, частые головокружения, головные боли.
• При аневризмах висцеральных артерий специфических жалоб, как правило, нет . При осложнённых аневризмах могут беспокоить боли в животе, рвота, напряжение мышц брюшной стенки.

Развитие ложных аневризм

Ложные аневризмы обычно связаны с нарушением целостности сосудистой стенки, например при проникающей травме или при инъекциях в сосуд. Из повреждённого сосуда в окружающие ткани выходит кровь. Затем запускается каскад свёртывания и вокруг излившейся крови формируется стенка аневризмы, состоящая из фибрина и тромбоцитов.

Развитие истинных аневризм

В образовании истинных аневризм артерий выделяют несколько основных механизмов:

• атеросклероз стенки артерий;
• протеолиз в стенке сосуда, который представляет собой расщепление белковых компонентов, например коллагена и эластина, которые составляют основу сосудистой стенки;
• воспалительные изменения в стенке сосуда;
• генетические дефекты в стенке артерии.

Расмотрим развитие аневризмы артерии на примере атеросклероза. Атеросклеротические изменения стенки сосуда приводят к увеличению толщины и плотности внутреннего слоя сосуда (интимы). Это нарушает питание среднего слоя (медии), что в последующем приводит к некрозу (отмиранию) гладкомышечных клеток и уменьшению эластичных и коллагеновых волокон в стенке артерии. Из-за этого стенка сосуда становится менее эластичной, что постепенно приводит к расширению поражённого сосуда или выпячиванию его стенки.

Увеличение аневризмы нарушает кровоток в поражённой артерии, вызывая турбулентный кровоток по периферии аневризмы. Это повышает вероятность возникновения тромбоза аневризмы и тромбоэмболии (отрыва фрагмента тромба и его перемещения в другие артерии). С увеличением аневризмы повышается риск её разрыва и расслоения стенки артерии.

Кроме этого, увеличенный сосуд может сдавливать рядом расположенные структуры: нервы, приводя к нейропатии; вены, приводя к венозным тромбозам или синей флегмазии (тотальному тромбозу вен конечности с развитием гангрены); мышцы и мягкие ткани, вызывая болевые ощущения и дискомфорт в области сдавления.

По причине выделяют:

• Врождённые аневризмы. Они могут быть связаны с синдромом Марфана, фибромускулярной дисплазией и другими состояниями.
• Приобретённые. Среди них различают воспалительные аневризмы (специфические и неспецифические) и невоспалительные (атеросклеротические, травматические) .

Из специфических инфекций, поражающих стенки аорты, выделяют вирус простого герпеса, цитомегаловирус и C. Рneumonia (вызывает внебольничные пневмонии). Эти возбудители выявляются более чем в 30 % случаев аневризм при выполнении серологических анализов. Также аневризма аорты может являться осложнением туберкулёзной инфекции или сифилиса .

Из неспецифических патологий наиболее известной является неспецифический аортоартериит. Он вызывает воспаление стенки артерий, что нередко приводит к формированию аневризм.

По структуре развития аневризмы артерии бывают истинными и ложными.

Отдельно выделяют расслаивающие аневризмы. При разрушении среднего слоя стенки артерии туда попадает кровь и разделяет слои стенки сосуда с формированием «истинного» и «ложного» каналов артерии.

По форме выделяют:

• мешковидные аневризмы;
• веретеновидные, или диффузные.

Мешковидная и веретеновидная аневризмы

По клиническому течению аневризмы классифицируются как:

• неосложнённые;
• осложнённые (разрыв);
• расслаивающие .

Осложнениями непосредственно самой аневризмы является её разрыв, расслоение её стенки или тромбоз полости аневризмы . Это опасные для жизни осложнения, без лечения они могут привести к летальному исходу.

Разрыв аневризмы

При разрыве артериальной аневризмы падает артериальное давление, возникают сильные режущие боли, головокружение, вплоть до потери сознания из-за кровопотери и болевого шока, появляется мраморный рисунок кожи и холодный пот.

При тромбозе аневризмы артерии может возникать клиника острой артериальной недостаточности: резкое похолодание и боли в руках или ногах, которые могут приводить к гангрене. Если тромбоз образовался в аневризме артерии шеи, может появляться симптоматика инсульта: нарушение движений в конечностях, нарушение речи, головокружения, шаткость походки, тошнота и рвота.

При тромбозе есть риск развития опасного осложнения — тромбоэмболии, т. е. отрыва фрагмента пристеночного тромба и его перемещения в другие артерии. Оторвавшийся тромб называют эмболом, его опасность в том, что он может закупорить артерию в месте её сужения и перекрыть кровоток по этой артерии.

Тромбоэмболия

В зависимости от того, какую артерию перекроет тромб, могут быть разные последствия: если он попадает в артерии ног, то развивается острая ишемия (недостаточное кровоснабжение) конечности, если в артерии сердца или мозга — инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

Также можно выделить осложнения, связанные с наличием аневризмы, а точнее с тем, что она давит на рядом расположенные структуры. К ним относят нейропатии, венозный тромбоз (в том числе синюю флегмазию), ишемию тканей, болевые ощущения и дискомфорт в области сдавления.

Как и при любом заболевании, большое внимание при диагностике аневризмы артерии уделяется сбору жалоб, анамнеза (истории) заболевания и осмотру.

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр

При сборе жалоб врач спросит, какие симптомы беспокоят и как долго. При аневризме брюшной аорты, например, могут быть жалобы на боль в нижней половине живота и поясничной области.

При сборе анамнеза доктор может уточнить:

• есть ли у близких родственников аневризмы сосудов;
• выявлялись ли ранее у пациента аневризмы сосудов (часто у человека могут быть несколько аневризм разных локализаций);
• были ли травмы с повреждением артерий;
• проводились ли ранее операции на сосудах;
• есть ли специфические заболевания, например артериит, васкулит, туберкулёз, сифилис.

Во время осмотра врач проводит пальпацию («прощупывание»), аускультатацию (выслушивание с помощью фонендоскопа) и определяет пульсацию артерий.

Лабораторная диагностика

Нет таких тестов, которые бы позволили с точностью определить, есть аневризма или нет. Но всё же врач может назначить обязательный минимум исследований, чтобы оценить общее состояние организма. В него входит общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма.

Например, при кровотечении в случае разрыва аневризмы в общем анализе крови может отмечаться снижение уровня гемоглобина или эритроцитов. При нарушении работы почек (например, из-за сдавления или тромбоза почечных сосудов) в биохимическом анализе крови может быть повышен креатинин.

Сбор жалоб и анамнеза, а также осмотр и лабораторные исследования дают возможность заподозрить аневризму артерии, но чтобы её подтвердить, нужны инструментальные исследования.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Это наиболее информативный метод при исследовании артерий рук и ног . УЗДС сочетает ультразвуковое исследование и доплеровскую визуализацию для оценки кровотока в сосудах.

Это неинвазивный (нетравматичный, без проникновения внутрь организма) метод, который позволяет:

• обнаружить не только саму аневризму, но и пристеночные тромботические массы;
• определить локализацию притока и оттока крови из полости аневризмы.

Аневризма артерии при УЗДС

Если аневризма находится на брюшной аорте или висцеральных артериях, обнаружить её с помощью УЗДС получится не у всех пациентов. Всё будет зависеть от толщины подкожной жировой клетчатки, газообразования в кишечнике, квалификации и опыта врача-диагноста, а также технических особенностей УЗ-аппарата. В идеале УЗДС брюшной полости проводится натощак, но если у пациента худощавое телосложение и исследование проводится на хорошем УЗИ-аппарате, то это необязательно.

Если после УЗДС не удалось подтвердить или исключить аневризму, выполняют КТ или МРТ исследование.

Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества (КТ-ангиография). Зачастую это ключевой метод, позволяющий установить диагноз и выбрать метод оперативного лечения аневризм артерий. КТ-ангиография даёт возможность оценить протяжённость и диаметр аневризмы, её форму, наличие разрыва стенки сосуда (в этом случае контрастное вещество или кровь будет выходить за пределы сосуда), определить, есть ли расслоения сосуда . Также позволяет оценить, смещает ли аневризма окружающие мягкие ткани.

Аневризма брюшной аорты при КТ. 3D реконструкция

К минусам КТ-ангиографии относится: нефротоксичность (вредное воздействие на почки) контрастных веществ и облучение. Поэтому перед исследованием нужно оценить функцию почек с помощью биохимического анализа крови (на креатинин) и общего анализа мочи . При нормальных показателях биохимического анализа специфической подготовки к КТ-ангиографии не требуется. Периферический катетер в вену для ввода контрастного вещества устанавливается либо заранее, либо непосредственно перед исследованием.

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). В отличие от КТ-ангиографии, при этом методе нет облучения, но он используется реже, так как аппараты МРТ менее доступны в сравнении с аппаратами КТ. Также нужно учитывать, что МРТ нельзя делать, если в теле есть металлические импланты и протезы.

Выбор метода

Обычного УЗДС достаточно при периодическом наблюдении бессимптомной аневризмы. Также этот метод выбирают, если:

• пациент категорически отказывается от операции или исследования;
• есть противопоказания для проведения КТ или МРТ: аллергия на контрастное вещество, клаустрофобия (при выполнении МРТ), нестабильное состояние пациента, выраженная почечная недостаточность.

При наличии аневризмы, которая проявляется какими-либо симптомами, а также при планировании операции всегда выполняется КТ- или МР-ангиография.

Дифференциальная диагностика

Симптомы аневризм могут быть похожи на симптомы других заболеваний: новообразований, гематом, абсцессов и кист (например, кисты Бейкера) . Тщательное обследование позволяет врачу отличить аневризму от этих болезней.

Нет такого препарата или другого вида лечения, который мог бы снизить скорость роста аневризм . Зато есть препараты, снижающие вероятность развития осложнений (разрывов или тромбозов):

• гипотензивные препараты (от повышенного давления);
• статины (препараты для снижения уровня холестерина);
• антитромбоцитарные препараты («разжижающие кровь»).

Необходимость приёма этих препаратов определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

В отличие от аневризм аорты или головного мозга, в отношении аневризм периферических и висцеральных артерий нет единой тактики и строгих показаний к оперативному или консервативному лечению. Выбор той или иной тактики лечения обычно зависит от опыта конкретной больницы, её технической оснащённости и опыта лечащего врача .

Большинство врачей-исследователей разделяют различные методики лечения в зависимости от клинической картины и срочности выполнения операции. По этой причине аневризмы делят на симптомные и бессимптомные, а оперативное вмешательство — на экстренное и плановое. Также операции разделяются на открытые (с кожными разрезами) и эндоваскулярные (через проколы кожи с использованием ангиографической техники) .

Открытые хирургические вмешательства

Цель такой операции — исключить аневризму из кровотока и сохранить адекватное кровоснабжение в обход аневризмы. К стандартным методикам относится: протезирование сосуда с резекцией (удалением) аневризмы, шунтирующая операция в обход аневризмы либо резекция аневризмы с ушиванием дефекта сосудистой стенки.

Резекция аневризмы аорты и протезирование

При любой открытой операции в первую очередь стремятся к полному выключению аневризмы из кровотока. Для этого артерию выше и ниже аневризмы перевязывают (проводят лигирование).

Если из-за аневризмы произошли необратимые изменения в тканях конечности или внутренних органов, погибшие ткани или органы удаляют, например при развитии гангрены ноги выполняют её ампутацию.

Эндоваскулярные вмешательства

К ним относится тромболизис и эндопротезирование артерий.

Тромболизис, или тромболитическая терапия, подразумевает введение фибринолитических препаратов, которые растворяют тромботические массы. Методика наиболее актуальна при тромбоэмболии из полости аневризмы. Несмотря на эффективность, метод имеет строгие противопоказания: тромболизис не проводится при наличии кровотечения (например, желудочно-кишечного или из половых путей). Тромболитические препараты повышают риск развития кровотечений, а если кровотечение уже есть, то усиливают его.

Эндопротезирование аневризм артерий — это один наиболее современных и высокотехнологичных методов. Операция может выполняться как через прокол в коже, так и через небольшой разрез для доступа к артерии. При этой методике в просвет аневризмы ставят стент-графт (протез в виде металлической сетки трубчатой формы), который восстанавливает нормальный кровоток по артерии.

Установленный стент-графт

Операция выполняется бесплатно по полису ОМС. Однако она доступна не во всех клиниках, так как не везде есть необходимое техническое оснащение. Кроме этого, стент-графты подбираются индивидуально для каждого пациента и делаются на заказ, что тоже может быть связано со сложностями.

Гибридные операции — сочетают в себе элементы открытой и эндоваскулярной операции. Например, открытое протезирование с интраоперационным локальным тромболизисом или эндопротезирование в сочетании с тромболизисом.

При выборе метода лечения учитываются оснащённость клиники, опыт учреждения и опыт хирурга. Но в лечении аневризм висцеральных артерий предпочтение отдаётся эндоваскулярным методикам .

Осложнения лечения

При лечении аневризм, как и при любом другом, возможны свои осложнения:

• При выполнении тромболитической терапии основным осложнением может быть кровотечение (чаще из органов желудочно-кишечного тракта).
• При открытых операциях могут быть типичные осложнения любой раны: некроз (отмирание) кожи, лимфорея (истечение лимфы), нагноение, кровотечения. К специфическим осложнениям хирургического вмешательства относятся инфекции и тромбоз протеза, смещение стент-графтов и эндолики (затёк крови в полость аневризмы через дефект в протезе или около него) .

Без лечения аневризмы могут разорваться. Разрыв аневризмы аорты или сосудов мозга может привести к смерти. Однако при плановой операции и отсутствии осложнений прогноз для жизни благоприятный. Если после операции пациент соблюдает все рекомендаций, он сможет вернуться к привычной жизни и работе, если она не связана с подъёмами тяжестей, как у грузчиков.

Профилактика аневризм артерий

Чтобы снизить риск развития аневризм, рекомендуется:

• Отказаться от курения;
• Предупреждать и вовремя лечить хроническую обструктивную болезнь лёгких .

Чтобы не допустить развития осложнений (разрыва, тромбоза), важно соблюдать все рекомендации лечащего врача:

• Принимать назначенные препараты, например статины, антиагрегантные и гипертензивные средства.
• Контролировать давление и не допускать его резких подъёмов.
• Регулярно делать ультразвуковое исследование, чтобы врач мог наблюдать за динамикой и в случае роста аневризмы назначить плановую операцию. При аневризме брюшной аорты диаметром 3–3,9 см нужно приходить на УЗИ один раз в три года, если диаметр аневризмы 4,0–4,9 см — один раз в год, если более 5 см — один раз в 3–6 месяцев .
• Лечь на плановую операцию при наличии показаний. Выполнение плановой операции может спасти жизнь, так как в случае экстренной операции при разрыве аневризмы летальность может составлять 50 % и выше, а при плановом хирургическом вмешательстве летальность гораздо ниже .

1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Ассоциация флебологов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Аневризма брюшной аорты: клинические рекомендации. — 2016. — 38 с.
2. Менглибаев М. М., Степанова А. С., Блохин И. А. Аневризмы висцеральных артерий: обзор литературы // Медицинская визуализация. — 2017. — Т. 21, № 2. — С. 73–84.
3. Белякин С. А., Пинчук О. В., Образцов А. В., Яменсков В. В. Диагностика и лечение периферических артериальных аневризм нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. — 2014. — Т. 335, № 7. — С. 24–27.
4. Van Bockel J. H. Hamming J. F. Lower extremity aneurisms. Vascular Surgery 6-th edn. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. — P. 1534–1551.
5. Покровский А. В. Клиническая ангиология: рук. для врачей: в 2 т. — М.: Медицина, 2004. — 886 с.
6. Затевахин И. И., Матюшкин А. В., Демидов И. Ю. и др. Современные представления об аневризмах подколенной артерии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2016. — Т. 11, № 2. — С. 105–107.
7. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Российское общество хирургов. Российское кардиологическое общество. Ассоциация флебологов России. Национальное общество по изучению атеросклероза. Аневризмы брюшной аорты: клинические рекомендации. — 2022. — 263 с.
8. Tielliu I. F., Verhoeven E. L., Zeebregts C. J. et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 41, № 4. — P. 561–567.ссылка
9. Cross J. E., Galland R. B. Part one: For the motion asymptomatic popliteal artery aneurysms (less than 3 cm) should be treated conservatively // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2011. — Vol. 41, № 4. — P. 445–448. ссылка
10. Cronenwett J. L. Johnston K. W. et al. Popliteal artery aneurysms // Rutherford’s Vasc. Surg. — 2014. — Vol. 23, № 8. — P. 2196–2205.
11. Branchereau A., Jacobs M. Open surgery versus endovascular procedure // EVC. — 2007. — P. 321–326.
12. Черепахин Д. И., Базылев В. В., Евтюшкин И. А. и др. Аневризмы крупных сосудов в эру геномики и протеомики и возможности прогностической медицины // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — Т. 5, № 4. — С. 58–62.
13. Smoking, lung function and the prognosis of abdominal aortic aneurysm. The UK small aneurysm trial participants // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2000. — Vol. 19, № 6. — Р. 636–642. ссылка
14. Baigent C., Blackwell L., Collins R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials // Lancet. — 2009. — Vol. 373, № 9678. — Р. 1849–1860.ссылка